Næste stop: Blog for Læger

Som jeg skrev engang tidligere, så har jeg haft en fornøjelig mailsamtale om lægevidenskab, humanisme og det nye menneskesyn med Christian Graugaard, som er chefredaktør for tidsskriftet Bibliotek for Læger: Tidsskrift for medicinens historie, kultur, filosofi og metode. Samtalen er lige publiceret i det nye nummer (vol. 201, nr. 1, 2009). Christian har givet sin tilladelse til at vi gengiver mailsamtalen her på bloggen. 
(Selvportræt lavet i interaktion med Daniel Browns videokunstværk til udstillingen “Design4Science” (vist på Medicinsk Museion i perioden januar-april 2009). Værket er inspireret af nobelpristageren John Sulstons forskning i celledeling og celledød).
 
***
Kære Thomas
Vi får ofte at vide, at vi skal værne om lægevidenskabens humanistiske aspekter. Men hvad mener vi egentlig, når vi taler om “humanisme” i forbindelse med det sundhedsfaglige område? Taler vi om en særlig verdensanskuelse, et menneskesyn? Eller skal det forstås mere konkret? Jeg er forvirret.
Christian
*
Hej Christian
Det er et godt spørgsmål. Forestillingen om en humanistisk medicin må ud fra en historisk betragtning siges at være tautologisk. Humanismen opstod i slutningen af middelalderen og handler grundlæggende om at søge viden om verden på andre måder end ved at henvise til tradition, autoritet, åbenbaring eller mystik. En videnskabelig, rationel, erfaringsbaseret og logisk tilgang til studiet af menneskets krop og sind er derfor humanistisk i ordets klassiske betydning. Man kan altså med vis ret hævde, at al moderne medicin er humanistisk – i modsætning til de såkaldt alternative behandlingsmetoder, som i de fleste tilfælde bygger på tro og på behandlerens autoritet. Så i princippet ville man med fordel kunne droppe tillægsordet ”humanistisk”. Det giver ikke meget mening at tale om de ”humanistiske” aspekter af lægevidenskab, fordi al lægevidenskab i bund og grund er humanistisk. Ud fra samme logik kan man sige, at evidensbaseret medicin er det mest avancerede udtryk for humanistisk medicin.
Thomas
*
Okay, så vi taler altså om en særlig måde at skaffe sig viden og forstå verden og mennesket på – og i den forstand kan den moderne biomedicin slet ikke tænkes uden humanisme som idéhistorisk forudsætning. Interessant. Men hvis vi så forsøger at indsnævre begrebet og gøre det en smule mere praktisk, så ses “humanisme” og “naturvidenskab” jo ofte som modsatrettede betragtningsmåder, og mange af mine lægekolleger oplever, at deres fag er splittet mellem to paradigmer: en klassisk “apparatfejlsmodel”, hvor patienten betragtes som et stykke avanceret biologi, og et mere åbent sundhedsbegreb med fokus på patientens samlede eksistens. Det ene handler om at måle og veje, det andet om at forstå, fortolke og kommunikere. Det ene har fokus på absolut, objektiv biosundhed, mens man med det andet snarere ser på begreber som “livskvalitet” og (med sundhedssociologen Aaron Antonovskys term) ”oplevelsen af sammenhæng”. 
Christian
*
Spørgsmålet er, hvor splittet faget egentlig er? Jeg tror, den skarpe opdeling, du refererer til, har været mest udtalt hos humanistiske og samfundsvidenskabelige forskere og debattører, der studerer sundhedsvæsnet udefra. Udøverne af den klassiske lægerolle praktiserede jo ofte en meget fin balance mellem at forstå patientens biologi og hans/hendes sociale og kulturelle livssituation. En god læge kunne bare begge dele. Den slags læger findes der stadig rigtig mange af. Så jeg kan ikke genkende den skarpe adskillelse, du taler om. Tværtimod – selvom lægestudiet er meget ”naturvidenskabeligt” orienteret, så findes der en stor evne blandt dagens læger til at se patienten som et psykisk, kulturelt og socialt væsen, om ikke andet efter at de har været ude i praksis i et nogle år.
Nu kan læger selvfølgelig altid blive endnu bedre til at se patienten i en social og kulturel sammenhæng, men man kunne omvendt også ønske sig, at de blev bedre til at tænke biologisk. Tag fx sygdomsforståelse i et evolutionært perspektiv. Mange læger, jeg har mødt, har en essentialistisk sygdomsforståelse. De forstår ikke, at organiske forandringer er udtryk for en naturlig biologisk variation. De tror, at man ”har en sygdom”, når man (biologisk set) er et individ underkastet en eller anden genetisk og/eller miljøbetinget variation. På det punkt er lægeuddannelsen simpelt hen for primitiv. Halvdelen af biologien (populationsbiologi, evolutionsteori og økologi) er aldrig rigtigt blevet lukket ind på lægestudiet. Så den såkaldte ”apparatfejlsmodel” skyldes nok ikke bare mangel på humanistisk tænkning, men også en firkantet og mangelfuld naturvidenskabelig træning på lægestudiet.
Thomas
*
Tak skæbne! Du mener altså, at udfordringen for lægefaget ikke så meget er et truende humanismeunderskud, som det er manglen på en ambitiøs og tidssvarende naturvidenskab. Men selv nok så meget ”populationsbiologi, evolutionsteori og økologi” lærer vel ikke de lægestuderende at tale med patienterne endsige at forstå dem? At møde et medmenneske ”der, hvor han er, og begynde der”, som Kierkegaard så smukt formulerede det. Det lyder som om, du mener, at bare vores naturvidenskabelige forståelse er god nok, så kommer resten af sig selv. Men hvor er kulturen og socialiteten og eksistensen og den subjektive, oplevede krop blevet af? Er professoren i medicinhistorie biologisk reduktionist? Forvirret på højeste plan,
Christian
*
Jeg benægter selvfølgelig ikke behovet af at forstå ”kulturen og socialiteten og eksistensen og den subjektive, oplevede krop”. Det ville jo indebære at jeg gjorde op med alt det, som vi har lavet på Medicinsk Museion igennem de sidste ti år. Alle ph.d.-afhandlingerne herindefra har jo netop kredset omkring disse dimensioner af sundhed og sygdom. Selv er jeg interesseret i den biomedicinske forskning i spændingsfeltet mellem det eksistentielle nærvær og den kulturelle dimension. Så jeg tror ikke, du (eller læserne) behøver være bange for, at professoren i medicinhistorie er blevet biologisk reduktionist.
Men når det er sagt, så mener jeg, at der har været en trist tendens hos mange humanister til at undervurdere betydningen af at forstå, hvad der sker inden for molekylær- og cellebiologisk forskning i dag. Din brug af skældsordet “biologisk reduktionist” er vel et udslag af denne traditionelle nedvurdering af betydningen af at forstå mennesker som biologiske væsener. Mange af mine humanistiske kollegaer går desværre i sort, når talen falder på cellemembraner, receptormolekyler og nano-pumper, det siger dem ikke en dyt. Selv om den biomedicinske og bioteknologiske udvikling i den grad sætter dagsordenen for vores børns fremtid, så synes mange humanister, at det er alt for svært og kedeligt. Og det gælder desværre også en hel del lægestuderende. Der er mange af dem, der synes, at det biologiske er noget, der skal overstås hurtigst muligt, så de kan komme ud og tale med patienterne.
Den virkelig svære opgave for fremtidens sundhedsvæsen er jo både at komme befolkningen i møde som medmennesker (et ”Du”, som Martin Buber siger) og at se dem som komplicerede biologiske maskiner. Kan disse kompetencer samles i en uddannelse, i en erhvervsrolle? Kan man uddanne en profession af medfølende, nærværende lyttere, som også forstår og kan praktisere molekylær epidemiologi? Eller er det mere realistisk at se det højteknologiske og medmenneskelige sundhedssystem som et samarbejdsprojekt mellem forskellige kompetencer? Hvis man siger ja til det, så mener jeg, at det i vid udstrækning handler om, at de, der besidder disse forskellige kompetencer, lærer at respektere hinanden som nødvendige for det samlede resultat. Det er denne gensidige respekt, jeg ofte savner i dialogen mellem humaniora og naturvidenskabeligt orienteret medicin. Mange humanister ser undrende på de “våde” og deres himmelråbende mangel på kulturelt perspektiv. Biomedicinerne ryster på hovedet af “de tørre”, der bare snakker, uden at der sker noget. Vi bliver nødt til at arbejde sammen i gensidig respekt for hinandens fagligheder.
Thomas
*
Jo, men for mig at se må det aldrig komme dertil, at vi som læger udliciterer de ikke-biologiske sider af vores patienters liv til andre faggrupper. Det er sgu da et rent skræmmescenario! Jeg synes, vi skal fastholde, at lægefaget også fremover skal være både en videnskab (måle-veje) og en kunst (tale-forstå). Og ligesom vi ikke må blive horisontforsnævrede “biologister”, så ligger der også altid en fare for “humanioristiske misdannelser”, som sundhedsfilosofen Steen Wackerhausen (hvis lille bog “Humanisme, professionsidentitet og uddannelse” jeg stærkt kan anbefale!) kalder det.
Men spørgsmålet er vel, om ikke det skarpe skel mellem naturvidenskab og humaniora i det hele taget er ved at forvitre? Jeg tænker på, at selve mennesket jo for tiden er ved at blive omdefineret radikalt – nogle sociologer taler ligefrem om ”det posthumane menneske”. Vi kan genmodificere og indoperere alskens reservedele, så grænserne mellem natur og kultur har vel aldrig været mere flydende end nu. Kræver det ikke helt nye teorier om, hvad mennesket er for en størrelse?
Christian
*
Det er en meget sympatisk tanke, at lægeuddannelsen i al fremtid skal kunne rumme alt – fra viden om enzymkinetik til kunsten at føre en indfølende samtale. Men selvom jeg finder tanken sympatisk, så er jeg ikke overbevist om, at den hviler på rationel argumentation og empirisk evidens. Hvorfor må det aldrig komme dertil, at den klassiske lægeidentitet opløses? Hvad er egentlig argumentet for at blive ved med at uddanne generalister, der skal favne alt fra nanomedicinsk teknologi og avanceret epidemiologisk risikovurdering til, hvordan man taler med patienter i en krisesituation? 
Du må jo heller ikke glemme, at udviklingen inden for sociale netværkstjenester (á la Wikipedia, sundhedsblogs etc.) inden for få år vil medføre, at ”den kompetente patient” vil tilegne sig en sundhedsvidenskabelig generalistkompetence, der kan hamle op med gennemsnitslægen. Der vil altid være et behov for sundhedsvidenskabelige generalister, især i den primære sundhedstjeneste, men det kan nogle gange være svært for os udenforstående at fatte, hvorfor en psykiater eller en ortopædkirurg skal igennem en alenlang fælles uddannelse. Eller hvorfor en hormonforsker skal gennemgå kurser i socialmedicin? Desuden synes jeg, at argumentet for at fastholde en lang generalistuddannelse, der omfatter både videnskab og talekunst, bør være evidensbaseret. Findes der evidens for at en sammenholdt lægeuddannelse giver en bedre sundhedsforskning og et bedre sundhedsniveau? Eller er din “det må aldrig komme dertil …” bare udtryk for professionel nostalgi?
Hvad angår spørgsmålet om ”det posthumane menneske”, så udfordrer udviklingen inden for alle ”life sciences” i allerhøjeste grad det traditionelle humanistiske verdensbillede. Jeg tænker især på to områder, som for øvrigt er tæt sammenkoblede. For det første er evolutionsbiologien ikke til at komme uden om længere. Den revolution, som Darwin indledte med The Origin of Species i 1859, er nu endelig ved at trænge ind i humanvidenskaberne, dvs. at humanister er ved at få øjnene op for, at mange kulturfænomener med fordel kan forstås som et resultat af menneskets evolution igennem millioner af år. Det handler selvfølgelig ikke om at reducere komplekse fænomener som fx religion og kunst til simple evolutionære tilpasninger, men om at medtænke de evolutionære processer og genetiske faktorer i den samlede forståelse af mennesket som et sammensat og variabelt kulturelt væsen. Det betyder, at et helt bibliotek af begreber og teorier er ved at berige humaniora og transformere de humanistiske videnskaber.
For det andet (og endnu mere interessante) så indebærer den hurtigt voksende indsigt i livsprocesserne på molekylærniveau, at relationen mellem vores ”kulturside” og vores ”naturside” forskydes. For bare 25 år siden var mennesket biologisk set en stort set statisk størrelse, mens vores kulturelle udtryksformer var uhyre plastiske. I dag kan vi se konturerne af en ”plastisk biologi”, forstået på den måde, at ”life sciences” begynder at skabe værktøjerne til at ændre vores biologiske grundlag. Vi står på grænsen til at kunne manipulere arveanlæg, dyrke komplekse væv og organer, regulere fysiologiske processer ved hjælp af proteiner og RNA-molekyler og i det hele taget forme menneskets biologi, som vi har lyst. Okay, vi er der ikke endnu – meget er endnu hype, og alverdens Ole Hartlinger står parat til at stille hindringer i vejen for den biomedicinske udvikling. Men mon ikke udviklingen er lige så ustoppelig som den elektroniske teknologi i det 20. århundrede? Og det betyder for mig at se, at vores ideer og refleksioner om, hvad det indebærer at være menneske, pludselig vil blive produktive. Humanistiske begreber og teorier vil få betydning for, hvordan vi former den nye, ”transhumane” krop og for samspillet mellem krop og bevidsthed, mellem krop og emotionalitet og mellem kroppe.
Lægevidenskaben har altid holdt sig uden for disse to områder. Som jeg skrev til dig tidligere, har man ikke villet røre ved evolutionsbiologien med en ildtang, måske af angst for at hvirvle en masse snask fra mellemkrigstiden op. Og man har i hvert fald ikke villet forholde sig til muligheden for at ”forbedre” mennesket. Lægens opgave har altid været at forebygge, behandle og lindre – ikke at gøre os klogere, hurtigere og stærkere. Men nu er midlerne til kognitiv og kropslig forbedring af mennesket ved at være der, uden fortidens racistiske eller eugeniske fortegn. Hvis lægevidenskaben ikke går ind i denne udvikling, så overlader man feltet til andre faggrupper.
Jeg kan høre mine kollegaer inden for almen medicin og infektionsmedicin stønne: ”Det er bare for langt ude! Vi står med helt andre konkrete, dagligdags problemer i almen praksis, ikke mindst i Afrika og dele af Asien”. Jo, det er da rigtigt, men det nødvendige fokus på den enorme lidelse og mangel på den mest elementære lægelige indsats i ”den globale slum” står ikke i modsætning til behovet for at tænke over, hvor samspillet mellem humanistisk nytænkning, biomedicin og medicinsk teknologi vil føre os hen om et par årtier. Som brobyggere må vi være parate til at tænke i helt nye baner – både med hensyn til humaniora og med hensyn til biomedicinens muligheder for forandring.
Thomas
*
Tankevækkende perspektiver! Og lad os så komme ned på jorden igen: Du er chef for Medicinsk Museion, det gamle Medicinsk-Historisk Museum i Bredgade. Hvad skal vi med det? Hvem henvender det sig til?
Christian
*
Grundlæggende vil vi invitere studerende, forskere, virksomheder og organisationer på sundhedsområdet til kreativ dialog med borgerne om fremtidens medicinske forskning og de teknologiske muligheder. Vi forsøger at sætte den aktuelle forskning og teknologiske udvikling på sundhedsområdet ind i et bredt historisk, kulturelt og eksistentielt perspektiv.
Hvorfor det? Jo, fordi biomedicin, bioteknologi og medicinsk teknologi får stadig større betydning for den enkeltes liv og for samfundet. Ny viden rykker konstant grænserne for at helbrede sygdom og bevare sundhed. For mange skaber denne udviklingen store forventninger og fremtidshåb. For andre er den overvældende og uhåndgribelig: den videnskabelige og teknologiske udvikling rokker, som jeg skrev før, ved vores grundlæggende værdier og menneskesyn og rejser spørgsmål om vores identitet som mennesker.
Så samfundet står over for en demokratisk udfordring: Den videnskabelige udvikling kræver engagerede og oplyste forbrugere. Men for at fortolke den stadige strøm af informationer behøver borgerne baggrundsviden. Vi tror, at forståelse af videnskabens historiske udvikling og kulturelle betydning er en forudsætning for at kunne håndtere de komplicerede budskaber, som strømmer igennem mediemaskineriet. Her kan et museum spille en stor rolle, fordi museerne har erfaring med at sætte nutidens tiltag og forandringer i et bredere historisk og kulturelt perspektiv og med at bruge materielle og visuelle udtryksformer, som gør videnskab og teknologi tilgængelig og nærværende.
Thomas
*
Men sig mig, hvorfor er der egentlig ingen læger ansat på Medicinsk Museion? Er det et tilfælde eller et led i en målrettet strategi for at vriste medicinhistorien ud af de pensionerede overlægers hobbyrum?
Christian
*
Da jeg overtog ledelsen af det gamle Medicinsk-Historisk Museum i 1999 var det, som du rigtigt påpeger, lidt for meget et hobbyrum for pensionerede overlæger. Det havde uden tvivl sin diskrete charme, men det betød desværre også, at det var så som så med museumsfagligheden, og forskningen var slet ikke på et acceptabelt niveau. Så de første ti år har opgaven bestået i at rydde op, professionalisere arbejdet med udstillinger og nyindsamling og ikke mindst at stable et internationalt konkurrencedygtigt forskningsprogram på benene. Selv om vi stadigvæk har lang vej igen, så mener jeg, at vi principielt har løst opgaven med at modernisere museet ved at lægge et højt historiefagligt og museologisk niveau. I dag ved fakultetet, hvad der skal til for at bedrive kvalificeret museumsvirksomhed. Men når den opgave nu er gennemført, så skal jeg være den første til at indrømme, at vi i høj grad også mangler medicinsk viden, både biomedicinsk og klinisk. Så når vi om forhåbentlig ikke så længe får en forøgelse af lønbevillingen, vil jeg sætte den biomedicinske og kliniske kompetence herinde meget højt på dagsorden.
Thomas
*
Men oprigtigt talt: Hvorfor skal medicinhistorien overhovedet høre under Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet – var det ikke mere logisk, at den hørte under et historisk institut?
Christian
*
For det første er vi jo ikke kun et medicinsk-historisk museum længere. Navnet Medicinsk Museion er bl.a. valgt for at signalere, at vi har et bredere fagligt mandat. Vi arbejder med at formidle nutidens sundhedsvidenskab i et bredt kulturelt og historisk perspektiv og ved hjælp af en række visuelle og materielle udtryksformer. Og vi er nødt til at trække på erfaringer fra en bred vifte af humanistiske fag – etnologi, kommunikationsforskning, museologi, ”medical science and technology studies”, materielle og visuelle kulturstudier, filosofi med mere. Så et historisk institut ville være for indsnævrende.
I og for sig ville vi sikkert befinde os godt på Det Humanistiske Fakultet. Men jeg tror, det er meget vigtigt at et museum som vores har et tæt samarbejde med de sundhedsfaglige miljøer, herunder hospitalerne. Sundhedsvæsnet leverer substansen – de begreber, teorier, materielle genstande, billeder, tekster, kulturer og menneskeskæbner, som vi studerer, dokumenterer, indsamler, bevarer, udstiller, forklarer og formidler. Jeg tror, vi vil blive holdt mere til ilden og blive mere ansporede til at gøre vores bedste ved at være organisatorisk knyttet til den del af universitetet, som har forstand på substansen. Jeg kan også godt lide omgangsformerne på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet og i lægeverden generelt – det er gennemgående en meget professionel kultur, hvor folk ikke er bange for at tage hurtige beslutninger, og hvor der ikke er så meget ”bullshit”. At lave udstillinger ligner mere arbejdet på en operationsstue end samtalen ved et historisk seminar.
Thomas
*
”Kulturkirurgi” kunne måske være et godt navn for jeres arbejde så? Og jeg ved, at der er spændende planer om en udvidelse af operationsstuen. Kan du løfte sløret?
Christian
*
Vi har ambitionen at sætte refleksionen om menneskets medicinske fremtid på den kulturelle dagsorden. Derfor har vi nu lagt sidste hånd på en plan for et museum for mennesket i sundhed og sygdom – i form af en udvidelse og videreudvikling af Medicinsk Museions nuværende forskningsprofil og museumsfaglighed. Hvis de planer bliver realiseret, betyder det, at vi vil få meget mere plads til at eksponere de fantastiske (og internationalt unikke) kulturhistoriske samlinger af medicinske instrumenter og humane præparater. I dag ligger 90 % af alt vores materiale i magasiner! Vi vil få mulighed for at udvikle samarbejdet med forskningsinstitutioner, hospitaler, virksomheder og enkeltpersoner i regionen for at sikre den nutidige sundhedsfaglige kulturarv gennem forskellige former for brugerdrevet indsamling af genstande, billeder og dokumenter. Vi er allerede i gang med at videreudvikle vores forskningskompetence inden for sundhedsvæsnets og sundhedsvidenskabernes visuelle og materielle kultur, og som følge deraf vil vi satse mere på grænsefladen mellem biomedicin, bioteknologi og kunst i udstillingerne. Og endelig ønsker vi, at museet skal fungere som et sted, hvor sundhedsvæsnet og befolkningen kommer i dialog med hinanden om, hvordan det biomedicinske fremtidssamfund vil se ud. De konkrete planer afhænger selvfølgelig at finansieringen, og der er den nuværende økonomiske nedtur selvfølgelig et problem.
Thomas
*
Jeg opfatter både dig og Medicinsk Museion som en slags ”brobyggere”, og det synes jeg også, de foregående mails har bekræftet. Nu er denne mailkorrespondance jo affødt af Bibliotek for Lægers 200-års-jubilæum – har det gode, gamle tidsskrift for dig at se nogen rolle at spille som en slags ”organ for højere lægevidenskabelig brobygningskunst”?
Christian
*
Både ja og nej. Med hensyn til den faglige spændevidde og de problemstillinger, Bibliotek for Læger behandler, ja, så er jeg ikke i tvivl om, at I vil spille en vigtig rolle for den slags brobygning, du taler om. Men jeg tror desværre ikke, at tidsskriftets form har nogen fremtid. Internationalt set er den interessante intellektuelle debat ved at flytte sig, dels fra papirmediet til webmediet, dels fra tidsskriftsformatet til blogformatet. Der findes allerede tusindvis af fagligt interessante, velskrevne blogs inden for det lægevidenskabelige område, kirurgiske blogs, anæstesiblogs, almenmedicinske blogs, you name it. Og de fleste har mange gange flere læsere end Bibliotek for Læger. 
Ved at abonnere på ti, 50 eller 100 af disse blogs kan man nemt holde øje med den internationale brobygningsdebat – og vel at mærke selv deltage i den, mens debatten er aktuel og uden at skulle vente på at næste nummer af tidsskrifter går i trykken. Det er meget muligt, at blogformatet om få år vil bliver erstattet af et andet og endnu mere dynamisk webformat, men i øjeblikket er det det bedste, vi har. Så hvis jeg var jer, ville jeg nedlægge Bibliotek for Læger som et papirtidsskrift og starte Blog for Læger i stedet for. Det kræver selvfølgelig at redaktionen (og Lægeforeningen) sluger nogle kameler og gør op med nogle indgroede vaner og forestillinger. Men hvis man har noget på hjertet og vil i dialog med de yngre lægegenerationer og andre sundhedsfagligt interesserede, så er der ingen vej udenom. Erfaringerne med Medicinsk Museions to blogs (www.corporeality.net/museion og www.museionblog.dk) har været fantastiske – vi har fået massevis af nye kontakter med interessante kollegaer, vi er blevet inviteret til konferencer rundt om på hele kloden, og vi har øvet os i at formulere nye tilgange til studiet af den biomedicinske kultur. Det har været herligt med så meget gensvar! Det er simpelt hen vejen frem. 
Jeg går for øvrigt ud fra, at jeg må lægge denne serie af spørgsmål og svar på vores blog!
Thomas
*
Naturligvis. Og hermed vil jeg sige dig tak for en god virtuel sludder – og for dine gode råd om Bibliotekets fremtid. 
Christian
*
Selv tak, det var hyggeligt! Tillykke med det gamle Bibliotek og på gensyn i blogosfæren…
Thomas