Adam Bencard Smerte er en kompliceret og uomgængelig del af sårbehandling, både akut og kronisk. Ubehandlet eller negligeret smerte kan påvirke heling negativt, ligesom smerte indgår som en del af de komplekse omstændigheder, der er tilstede ved kroniske sår. Smerte og livskvalitet hænger uløseligt sammen og påvirker hinanden. Men det er svært at få et godt videnskabeligt, fagligt og klinisk greb om smerte; der er ofte en markant undervurdering af hvor komplekst et fænomen, det egentligt er. Smerte er et område fyldt med uafklarede spørgsmål, forkerte teorier, og glimtvise gennembrud. I den forrige artikel i Sårs igangværende serie om smertebehandlingens historie så vi på udviklingen af de midler, der har ligget i lægetaskerne gennem århundrederne. For smerte har alle dage været et problem og et emne for lægestanden; at blive fri for smerte, både den øjeblikkelige og den kroniske, har været højt på ønskesedlen hos patienter på tværs af kulturer og epoker. Denne gang skal vi se på brugen en familie af smertestillende midler, som både har en lang historie og som i de sidste 10-20 år har opnået næsten epidemiske proportioner, særligt i USA, som denne artikel vil tage fat udgangspunkt i, men også herhjemme: Opioider. For selvom vi af gode grunde taler meget om den voldsomme stigning i brugen og misbrugen af opioider, som man har sat siden slutningen af 1990’erne, så er det faktisk ikke første gang at vestlige samfund står med præcis den udfordring: I 1890’erne var spørgsmålet også brændende relevant.
Morfinens mirakel
I bogen Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America, gengiver historikeren David T. Courtwright en anekdote fra slutningen af 1800-tallet: Kirurgen Charles Schuppert arbejdede i New Orleans i slutningen af 1870’erne. I sine notesbøger beskriver han hvad der sikkert har været en dagligdags hændelse, nemlig at tilse en blødende, halvt bevidstløs mand, der havde været i slagsmål på et værtshus. Schuppert greb til det mest effektive middel, han havde til sin disposition: “Jeg gav ham en subkutan injektion af morfin. Det virkede som et mirakel, han kom hurtigt ud af sin fortumlede tilstand og blev ganske rolig.” For Schuppert og hans lægevidenskabelige samtid var morfin et mirakelmiddel, særligt sammen med en anden ny opfindelse: Den hypodermiske sprøjte, som gjorde det muligt at få endnu større effekt ud af morfinen. Morfinen blev brugt til alt fra smerter til astma, hovedpiner, delirium tremens, mavelidelser, menstruationssmerter og meget mere. Den blev hyldet som et mirakelmiddel, og for lægerne var det som om nogen havde givet dem en tryllestav. Men som med så mange andre mirakelmidler, skulle det vise sig, at have en pris: Brugen af morfin førte gradvist til en epidemi af misbrug over hele USA. Da den var på sit højeste anslog man, at omkring 1 ud af hver 200 amerikanere var misbrugere, et svimlende tal.
Krig og misbrug
Det var i høj grad den amerikanske borgerkrig fra 1861-1865, der startede den første opioidepidemi i USA. Unionens hær alene doserede i nærheden af 10 millioner opiumpiller til sine soldater, samt enorme mængder opium i pulver og drikkelig form. Mange soldater blev afhængige mens de var i felten, og endnu flere vente hjem med langvarige smerter og opium til at behandle dem. Selv hvis det lykkedes for soldaterne at vende hjem uden et misbrug, så var der en god chance for, at de efterfølgende blev behandlet af en lægstand, der stod klar med morfinsprøjten. Som Courtwright skriver i Dark Paradise, så kunne morfinen godt nok ikke kurere ret meget, men til gengæld kunne den gøre alt bedre for en stund. Både lægerne og patienterne havde gode grunde til at bevæge sig i retning af et misbrug. Morfinen blev altså udskrevet med rund hånd og solgt på et langt mere ureguleret marked, end det vi kender i dag. Udover krigsveteranerne blev morfinen også udskrevet til kvindelige patienter i stor stil, mod blandt andet menstruationssmerter, nervelidelser, og graviditetskvalme. Det betød, at henved 60% af de morfin og opiumafhængige var kvinder.
Lægerne både advarer og udskriver
Gradvist i løbet af 1870’erne og 1880’erne begyndte de medicinske tidsskrifter at bugne med advarsler om morfinens afhængighedsskabende karakter. Men de blev ikke lyttet til i nogen større omfang, og der fulgte kun ganske lidt handling med. Det skyldtes delvist lægernes ofte mangelfulde uddannelse, men især at de kun havde ganske få andre behandlingsmidler i deres repertoire. Hen mod slutningen af 1800-tallet var de traditionelle humorale væskebehandlinger for alvor på vej ud – der var ikke længere den store opbakning hverken blandt læger eller patienter til åreladninger og brækmidler, som ellers havde domineret lægevidenskab op til 1850’erne. De nye kemiske præparater virkede mere moderne og i tråd med den nye eksperimentelle laboratoriemedicin, der fyldte mere og mere i medicinen. Det gjorde lægerne mere tilbøjelige til at udskrive fx morfin. Der var også, dengang som i dag, et økonomisk perspektiv: Mange velhavende patienter udbad sig specifikt morfinpræparater, og den enkelte læge var i konkurrence med andre læger, der var mere villige til at udskrive dem.
Heroinen kommer
Epidemien blev også forværret af nye opdagelser. I 1874 eksperimenterede den engelske farmaceut Charles Romney Alder Wright ved at blande morfin med forskellige andre stoffer. Det lykkedes ham at skabe et nyt stof ved navnet diacetylmorfin eller diamorfin, der var to til tre gange så stærkt som morfin. Hans opdagelse blev dog ikke taget videre, før henved 20 år senere. Forskere, der arbejde for den tyske medicinalgigant Bayer arbejde i 1890’erne på at udvikle et nyt alternativ til morfin, som kunne bevare denne helbredende og lindrende egenskaber, uden at være vanedannende i samme omfang. Kemikeren Heinrich Dreser udviklede et nyt vidundermiddel, som han især fandt var effektivt mod hoste. Det fik patienterne til at føle sig bedre tilpas, endda ’heroiske’, og det blev sendt på markedet i 1898 som håndkøbsmedicin under varemærket ’heroin’. Heinrich Dreser skrev selv i tidsskriftet Boston Medical and Surgical Journal at det nye stof havde mange fordele fremfor morfin, og at der ingen fare var for at blive afhængig af det. Det førte til et nyt, stort marked for heroinprodukter, blandt andet hostesaft til børn og som medicin mod lungebetændelse og bronkitis. I USA blev salget af heroin i håndkøb reguleret i 1914 med den såkaldte Harrison Narcotics Tax Act, og først i 1924 blev produktion, salg og import af heroin forbudt.
Politisk indgreb mod opioider
På trods af nye produkter som heroin, så toppede den første opioidepidemien i USA i 1890’erne, og fra starten af det 20. åhundrede begyndte billedet langsomt at vende. En del af skiftet kom fra videnskaben selv, hvor en række gennembrud var med til at skabe bedre folkesundhed. Vacciner, bedre sanitet, bedre sygdomsforståelse i form af den nye mikrobiologi, bedre fødevarehygiejne og andre nye sundhedsteknologier gjorde, at der gradvist var færre patienter, der havde brug for opioider til at komme igennem dagen og vejen. På grund af morfinens stoppende egenskaber, blev den ofte udskrevet mod de mange tarmproblemer, der hørte med til de mere beskidte og inficerede miljøer, som karakteriserede byerne i midten af 1800-tallet. Det nye fokus på hygiejne og sanitet fjernede en stor gruppe af patienter. Der blev også sat ind med bedre uddannelse af lægerne. Medicinske lærebøger begyndte fra 1890’erne og frem at indeholde klare og stærke advarsler om farerne ved misbrug af morfin og opium. Der blev sat fokus på de læger, der udskrev mange recepter. De blev kaldt inkompetente, dårligt uddannede, dovne, uansvarlige og bagud i forhold til den nyeste medicinske viden. Altså et klart internt fagligt pres, både i lægeuddannelsen og i det bredere medicinske miljø. Der blev også indført langt striksere regler og politisk kontrol med handlen af opioider. Mellem 1895 og 1915 indførte de fleste stater lovgivning, der begrænsede alt håndkøbssalg af opioid-produkter, og gjorde dem receptpligtige. Lovgivningen og den sværere adgang til opium og morfin skabte sideløbende et nyt og gigantisk sort marked, hvor særligt brugen af opium dominerede. Opiumrygning spredte sig voldsomt, blandt andet med forbindelse til de store grupper af kinesiske immigranter. Den klassiske ’opiumhule’ hører denne periode til, hvor misbrugere kunne få adgang til rusmidlerne på trods af de nye lovgivninger. Det skabte også et nyt billede af misbrugeren som kriminel og en del af en underverden. Hvor misbruget tidligere var mere almindelige borgere, endda oftest velstående eller lægerne selv, så blev misbrugeren i stigende grad socialt defineret som et problem, hvilket gjorde kriminalisering og indgreb med lovgivning mere spiseligt for politikere og den brede befolkning. Tilsammen var uddannelse, lovgivning og socialt pres med til at nedsætte mængden af brugere. Misbruget af opioiderne forsvandt som bekendt absolut ikke, det blev blot skubbet over i et sort marked, men det epidemiske omfang aftog gradvist. Indtil det vendte tilbage i slutningen af 1990’erne.
En ny epidemi raser
Det er påfaldende, hvor mange sammenfald, der er mellem den første og den anden epidemi. Først og fremmest, fordi de begge er blevet drevet frem af et medicinsk marked, der lykkedes at få sat gang i et enormt salg af produkter, der blev markedsført som ikke-afhængighedsdannende. Selvom opioidepidemien har raset i mere end 20 år i USA, så er der ikke mange gode nyheder at hente. Siden årtusindskiftet har over 500.000 amerikanere mistet livet som følge af en overdosis af opioider. Ifølge en foreløbig opgørelse fra USAs nationale center for sundhedsstatistik mistede 93.331 amerikanere livet på grund af overdoser fra december 2019 til december 2020 – det højeste antal, der hidtil er registreret. En udvikling, der delvist menes at være drevet af pandemien, der har gjort flere arbejdsløse og øget den sociale isolation. I Danmark er debatten om brugen af smertestillende midler også omfattende, selvom vores problemer ikke kan måles med de amerikanske tilstande.
