Adam Bencard ‘I’ve a pain in my head’
Said the suffering Beckford;
To her Doctor so dread.
‘Oh! what shall I take for’t?’
Jane Austen (1775-1817)
Smerte er en kompliceret og uomgængelig del af sårbehandling, både akut og kronisk. Ubehandlet eller negligeret smerte kan påvirke heling negativt, ligesom smerte indgår som en del af de komplekse omstændigheder, der er tilstede ved kroniske sår. Smerte og livskvalitet hænger uløseligt sammen og påvirker hinanden. Men det er svært at få et godt videnskabeligt, fagligt og klinisk greb om smerte; der er ofte en markant undervurdering af hvor komplekst et fænomen, det egentligt er. Smerte er et område fyldt med uafklarede spørgsmål, forkerte teorier, og glimtvise gennembrud. I de to forrige artikler i denne serie om smertens historie har vi beskæftiget os med smerteteoriernes udvikling, men denne gang skal vi se på udviklingen af de midler, der har ligget i lægetaskerne gennem århundrederne. For smerte har alle dage været et problem og et emne for lægestanden; at blive fri for smerte, både den øjeblikkelige og den kroniske, har været højt på ønskesedlen hos patienter på tværs af kulturer og epoker.
Smertebehandling i Antikken
Ser man ud over smertebehandlingens lange historie, står opium helt centralt. Det er et middel, der har en lang, tilbagevendende historie i smertebehandlingen, indtil det gradvist bliver overtaget af mere virksomme midler i 1800-tallet. Opium fremstilles ved at skrabe ydersiden af den umodne opiumvalmue. Herefter opsamles og tørres det materiale, der kommer ud af planten. Det giver en stærkt lugtende klistret masse, der dufter meget kraftigt, som kan ryges eller indtages på andre måder. Det dulmer smerter, og er beroligende og søvnfremkaldende. Opium bliver senere i historien også grundlaget for andre smertestillende og rusfremkaldende midler som morfin og heroin. Der er historiske vidnesbyrd om anvendelse af opium i den Sumeriske kultur, mange tusind år før vores tidsregning. Også i det gamle Ægypten brugte man opium mod smerter, ligesom man gjorde det i Kina og Indien. Det er også et stof, der er knyttet til religiøse handlinger og mytologier. I den buddhistiske tradition er der en fortælling om, at opiumplanten stammer fra Buddhas øjenlåg, som han skar af for at holde søvnen væk. Øjenlågene faldt på jorden, og hvor de faldt voksede opiumsplanten med dens særlige søvngivende egenskaber. Der er også andre, mere kuriøse anbefalinger mod smerte i antikkens verden. Der er således beskrivelser af brug af elektriske fisk i behandling af kroniske smerter. Fisken Malapterurus electricus, den afrikanske elektriske malle, blev anvendt både af ægyptiske og romerske læger, der anbefalede at patienter skulle placere de smertende lemmer i kar med mallen i. Den romerske læge Scribonius Largus skrev i en lægebog, at levende elektriske rokker kunne anvendes mod blandt andet kroniske hovedpiner, ved at lægge dem på det smertende sted indtil den ophørte. At bruge elektricitet mod smerte har en meget længere historie, men den strækker sig altså helt tilbage til Antikken. Ved siden af opium havde man en omfattende udvalg af urter, mineraler og andre stoffer, som man anvendte til alt muligt, også smertelindring. Man ved fra historiske skrifter, at alrunerod var udbredt til både rituelle formål og til smertelindring, særligt til mindre kirurgiske indgreb, hvor det blev blandet med vin og givet til patienten.
Lattergas som festens midtpunkt
I de følgende mange århundrede skete der ikke de store forandringer i smertebehandlingen. Selvom den fysiologiske forståelse af smerte gradvist ændrede sig efterhånden som lægevidenskaben blev mere videnskabelig og anatomisk funderet i løbet af 1600- og dele af 1700-tallet, som beskrevet i det to tidligere artikler i denne serie, så skete der ikke ret meget på smertelindringsfronten. Først i midten af 1700-tallet, kommer der en opdagelse, der bliver begyndelsen på en jagt på kemiske midler til smertelindring: Opdagelsen af lattergas. Det lykkedes den engelske kemiker og filosof Sir Joseph Priestley (1733-1804) at fremstille dinitrogenoxid i sit laboratorium, en opdagelse som han publicerede om i værket “Experiments and Observations on different kinds of Air” fra 1775. Opdagelsen blev videreført af kemikeren, forskeren og opfinderen Sir Humphrey Davy (1778-1829), en af sin tids vigtigste videnskabsmænd. Davy kastede sig over arbejdet med at forstå lattergassen – et navn, som han i øvrigt gav den, efter den tilstand, som brugeren kommer i ved anvendelse – med en enorm ildhu. Han fik blandt andet bygget et kammer, i hvilket han kunne sidde og indtage enorme mængder lattergas, for at registrere dets effekter. Mængderne skulle efter sigende have været så store, at han var ved at dø i sit kammer ved flere lejligheder. I 1800 observerede han dets smertenedsættende egenskaber efter selv at have fået hevet en tand ud. Det fik ham til at foreslå, at gassen kunne bruges ved mindre operationer, men det slog dog ikke igennem. I stedet blev lattergas et populært rusmiddel, og omkring 1800 opstod der en bølge af såkaldte ’laughing parties’, hvor det bedre borgerskab mødtes og inhalerede store mængder lattergas.
Morfin og injektionssprøjten
I starten af 1800-tallet sker der også et andet stort gennembrud i smertebehandlingen. Det lykkedes nemlig i 1805 for den tyske kemiker Friedrich Wilhelm Adam Ferdinand Sertürner (1783-1841) at udtrække det han kaldte den ’søvngivende’ (principium somniferum, kaldte han det) del af opium, nemlig morfin. Sertürner navngav stoffet efter Morpheus, den Græske gud for søvn. Opium i sin rene form indeholder en lang række stoffer, hvoraf morfin kun udgør 9-17%, men efter Sertürners kemiske arbejde, stod man med et langt mere potent middel i hænderne. Den første industrielle produktion af morfin startede dog først i 1840’erne af det tyske firma E. Merck & Co i Darmstadt. Brugen af morfin eksploderer dog først for alvor i 1850’erne, da by Charles Gabriel Pravaz (1831-1892) og Alexander Wood (1817-1884) opfandt den moderne injektionsnål. At kunne injicere et kemisk kontrolleret stof direkte under huden i nøjagtigt afmålte doser var begyndelsen på en ny æra for smertebehandlingen – og samtidigt starten på et nyt, intenst misbrugsproblem, morfinisme, som man kaldte det i datiden. Misbrugen af morfin spredte sig voldsomt blandet under den amerikanske borgerkrig (1861-1865) og den Fransk-Tyske krig i 1870-1871. Den lette adgang til morfin gjorde at mange soldater vendte hjem afhængige af stoffet, og det blev kendt som ”the soldier’s disease”. Det skabte grobund for den første epidemi af opioidafhængighed i slutningen af 1800-tallet, en historisk pendant til de enorme problemer med opioidafhængighed som har sat et uhyggeligt præg på USA de seneste 10-15 år.
Æter og kloroform: En ny æra for kirurgien
Morfin var dog ikke det eneste stof, der blev taget i anvendelse i lægevidenskaben i midten af 1800-tallet. Særligt to stoffer kom til at spille en afgørende betydning i kirurgien, henholdsvis æter og kloroform. Den første demonstration af æters funktion som bedøvelse fandt sted d. 30. september 1846, hvor tandlægen William Thomas Green Morton (1819–1868) på Massachusetts General Hospital i Boston bedøvede en patient og hev hans tand ud uden smerter. 17 dage senere, d. 16. oktober, gennemførte kirurgen John Collins Warren et mere omfattende indgreb med anvendelse af æter, i hvilket han fjernede en tumor fra halsen på en patient. Det betragtes som den første operation udført under total bedøvelse, og det var intet mindre end en revolution for et fag, hvor hurtighed ellers havde været den vigtigste egenskab og hvor patienter ofte døde af chok og blodtab. Med totalbedøvelsen fik kirurgerne pludselig tid; det forandrede fagets grundvilkår, og muliggjorde en grad af præcision og omhu som før havde været utænkelige. Brugen af æter blev udbredt med lynets hast. Æter kunne dog være svært at dosere præcist, og de første rapporter om dødsfald begyndte hurtigt at melde sig. Det afskrækkede dog i det store og hele ikke fra brugen af totalbedøvelsen, dertil fandt både patienter og læger for store fordele. Patienter slap for at gennemgå horrible smerter, og lægerne fik passive kroppe, som de kunne arbejde på i ro og mag. Brugen af kloroform opstår næsten samtidigt. Stoffets bedøvende egenskaber bliver opdaget i november 1847 af den engelske fødselslæge James Young Simpson. Simpson havde for vane at eksperimentere med kemiske midler sammen med sine to assistenter Matthew Duncan og George Keith, og d. 4. november 1847 tester de kloroformen. De bliver ført opstemte, for derefter at miste bevidstheden totalt. Da Simpson kommer til sig selv, er han klar over, at de har opdaget et middel der kan bruges til generel anæstesi. Det er værd at bemærke, hvor farligt dette eksperiment i retrospekt var, og hvor tilfældigt opdagelsen af kloroforms egenskaber var: Havde de taget en mindre dosis, var de blot blevet lidt påvirkede, og havde de taget en or stor dosis, kunne de være døde. Simpson kaster sig med ildhu over sin nye opdagelse, og allerede d. 8. november, altså fire dage senere, bruger han det første gang til smertelindring ved en barnefødsel. Han laver derefter en offentlig demonstration af midlet og udgiver en pamflet, som spreder sig med lynets hast i lægekredse. Inden for få uger overtager kloroform æterens rolle som anæstetisk middel, både i kirurgien og i fødselshjælpen. At kunne totalbedøve patienter medførte gennemgribende ændringer for lægevidenskaben – det er et af det helt store gennembrud i medicinens historie.
Smertebehandlingens dobbelthed
Historien om smertebehandling har mange flere kapitler og mange flere historier end denne artikel kan rumme. Gennem det 20. århundrede lykkes det forskere og kemikere at udvikle stadigt stærkere, mere effektive midler, samtidigt med at den fysiologiske og neurologiske viden om smerte vokser. Heroin, aspirin, kokain, fentanyl og ibuprofen er bare nogen af de mange stoffer, som kommer til at betyde forandringer i smertebehandlingen – og som også får lange, komplicerede historier som rusmidler. Denne dobbelthed – nødvendig og livsreddende lindring på den ene side og misbrugspotentiale på den anden – ligger stadig som et uløst grundvilkår for smertebehandlingen. Det vil vi se mere på i næste kapitel i denne artikelserie om smerte og smertebehandling, som kommer til at dykke ned i den store opioidepidemi i slutningen af 1800-tallet.
