Frugtbarhed og fødsel

Børn er og bliver et fikspunkt i vores eksistens som art. At kunne få børn, og at overleve fødslen af dem, har optaget mennesker altid. Historier om ufrugtbarhed rækker ligeså langt tilbage, som vi har nedskrevne fortællinger. Der er medicinske tekster fra det gamle Ægypten, der beskriver, hvordan man kan bedømme, om kvinder er frugtbare, og råd til, hvordan man sikrer undfangelse. I den antikke græske medicinske tradition finder man tilsvarende omfangsrige beskrivelser af problemer med frugtbarhed og forslag til, hvordan de skal behandles. I det såkaldte Hippokratiske Korpus, en samling af lægetekster fra Antikken, der spillede en vigtig rolle i den vestlige lægevidenskab helt op til begyndelsen af 1800-tallet, er der således et helt værk dedikeret til frugtbarhedsproblemer. Ud over den lægevidenskabelige tradition er infertilitet og trangen til at få børn et tilbagevendende kulturelt tema på tværs af kulturer; Sara og Abrahams desperate ønske om børn er en grundsten i både kristendommen og jødedommen. Eller som Rakel i en anden fortælling i Det Gamle Testamente siger: ”Skaf mig børn, ellers dør jeg!” Der er fortællinger om barnløshed, mirakelfødsler, adoption og deslige i alt fra de islandske sagaer til græsk mytologi og indiske episke digte. Der er få mytologier, der ikke har mindst én frugtbarhedsgud eller gudinde.

Tilsvarende er historien om fødselshjælp – forsøgene på at forstå og afhjælpe de farer, der uomgængeligt er forbundet med fødslens komplicerede biologi – også lige så lang som menneskehedens. For ligesom graviditet altid har været både naturligt og farefyldt på én gang, så har fødslen altid været noget, der har været årsag til eksistentielle bekymringer, videnskabelige fortolkninger og drømme om behandlinger. Fødselshjælpens og obstetrikkens historie er historien om, hvordan lægevidenskaben har forsøgt at forstå og kontrollere fødslen, et kritisk tidspunkt for både mor, barn og samfund – og hvordan de forsøg som ringe i vandet har ændret vores samfund og hvordan vi lever. Både fertilitet, graviditet og fødsel er blevet gjort til genstand for en enorm videnskabelig og forskningsmæssig indsats, der grundlæggende har lavet om på rammerne for og forventningerne til hvem, hvordan og hvornår man kan få børn. I det følgende stilles der skarpt på fertilitet og fødselshjælp i et medicinhistorisk perspektiv.

Frugtbarhed

Behandlingerne og forklaringerne har skiftet gennem århundrederne. Religionen spillede ofte en afgørende rolle gennem et imponerende arsenal af bønner, pilgrimsrejser og helgener. Den medicinske opfindsomhed har også været stor og varieret: I Middelalderen brugte man knuste kønsorganer fra dyr i forhåbningen om, at det ville styrke forplantningsevnen. I 1700-tallet anbefalede man kurbade og vandterapi for at berolige nervesystemet hos den barnløse og derved forhindre spasmer i livmoderen. I starten af det 20. århundrede anbefalede man adoption som en vej til psykosomatisk at løsne op for et blokeret system. Variationerne er utallige, problemet tidløst. Tidløst er det dog også, at infertilitet oftest og på tværs af kulturer er blevet udlagt med en kønsmæssig skævvridning. Der har været uforholdsmæssig meget fokus på den ufrugtbare kvinde frem for manden. Den barnløse kvinde er ofte blevet betragtet som mindre kvinde, mindre feminin, som upassende, eller som genstand for lige dele medlidenhed og social udstødelse. I perioder også som decideret moralsk anløben eller på anden måde suspekt; i 1800-tallet forbandt læger barnløshed med abort, kønssygdomme eller promiskuitet.

Denne på én gang evige og omskiftelige historie er vigtig at tage med ind i de ofte højspændte diskussioner og bekymringer om fertilitet, der har kendetegnet de sidste mange årtier, efterhånden som det står mere og mere klart, at mange samfund i dag ikke længere er i nærheden af den magiske fertilitetsrate på 2,1. Den barnløshed, der før kunne være en individuel eksistentiel krise, er i dag også udspændt i langt større problemstillinger med et utal af lag og forklaringer: fra sociale og kulturelle forklaringer, som adgang til prævention, ændret uddannelsesmønster, forskydninger på arbejdsmarkedet, større pres på selvrealisering og meget mere; til medicinske og fysiologiske i form af blandt andet faldende sædkvalitet, ældre førstegangsmødre, hormonforstyrrelser og deslige. Spændingen mellem det sociale og det fysiologiske udspiller sig desuden i særlig grad i forhold til de mange teknologiske fremskridt, der er sket siden midten af det 20. århundrede. Vi kan tilsyneladende mere med teknologi, mens de måder, vi lever på trækker i en anden retning. Kroppen kan mindre. Hvilke effekter, opfindelsen og udbredelsen af fertilitetsteknologier har haft på vores forestillinger om den komplicerede relation mellem krop og teknologi, er stadig uafklaret. Fertilitetsteknologierne har ændret grundlæggende på forståelsen af graviditet og barnløshed: Allerede fra 1930’erne blev det muligt at måle niveauet af progesteron i urinen og dermed fastslå graviditet langt tidligere i forløbet. Fra slutningen af 1960’erne kunne man købe og tage en graviditetstest derhjemme. I 1950’erne blev ultralyd udviklet, og fra 1970’erne blev det en almindelig teknologi i obstetrikken og fødselshjælpen. Disse teknologier, der ændrede evnen til at visualisere fostret i livmoderen, har haft stor betydning for forståelse af og politik omkring reproduktion. Graviditeten mister den flydende karakter, den tidligere har haft, hvor den subjektive oplevelse har været afgørende. Graviditeten bliver i stigende grad en absolut tilstand; man enten er eller er ikke gravid, ingen gråzoner. Hvor vi i dag ser en lineær udvikling fra undfangelse til fødsel, var det før en langt mere subjektiv tegnlæsning, hvor lægevidenskaben ikke var en absolut autoritet. Teknologien er med til at definere tilstanden.

Denne udvikling bliver sat på spidsen i midten af det 20. århundrede, symboliseret ved fødslen af den engelske baby Louise Brown den 25. juli 1978. Hun var det første barn født via kunstig befrugtning (IVF eller in vitro fertilisering) og blev præsenteret som et medicinsk mirakel, en sejr over naturen. IVF og efterfølgende reproduktionsteknologier satte infertilitet i et nyt perspektiv og ændrede formerne omkring graviditet. I dag er børn født ved hjælp af reproduktionsteknologier som IVF og hormonbehandlinger ikke noget, der skaber avisoverskrifter – og forestillingen om disse teknologier som rene mirakler har også måttet lide et knæk i lyset af deres svingende effekter og ofte store personlige og økonomiske omkostninger.

Uanset hvilken optik, man lægger på fertilitet, barnløshed og fødselsrater, er det tydeligt, i hvor høj grad krop, samfund og teknologi er filtret sammen. Fertilitetsteknologier har haft afgørende betydning for, hvad vi forstår ved en normal graviditet. Fra p-piller og aborter på den ene side, ultralyd og graviditetstest i midten, og IVF og hormonbehandlinger på den anden side; effekterne af den videnskabelige oprulning af frugtbarheden er flertydige og vidtforgrenede. Bemærkelsesværdigt er i hvert fald spændingen mellem, at vi på den ene side har formået at åbne graviditeten som et teknisk-videnskabeligt problem, mens vi på den anden side har mere og mere brug for teknologierne, i takt med at vores kroppe tilsyneladende – af flere årsager – svækkes i deres forplantningsevner.

Den farlige fødsel

I 2002 udgav Medicinsk Museion bogen Fødselshjælpens historie, skrevet af Mogens Osler, der var overlæge og overaccoucheur ved gynækologisk afdeling på Rigshospitalet fra 1969 til 1996 og desuden fungerede som professor ved Jordemoderskolen. Bogen gennemgår fødselshjælpens lange, komplicerede historie og de mange tekniske og medicinske fremskridt, som kendetegner den: en bevægelse fra barberkirurgi, overtro og høj dødelighed for både mor og barn, til ultralydsscanninger, sikre operationer og dødsfald under fødslen som noget ekstremt sjældent. Dette til trods, så fornemmer man alligevel en uafklaret spænding i bogens afsluttende epilog, hvor Osler reflekterer over sit fags historie:

”Gennem tiderne har fødselshjælp først og fremmest handlet om at forebygge død, beskadigelse og sygdomme hos moderen, fosteret og det nyfødte barn. Eller sagt med andre ord, så har man altid ønsket og efterstræbt normalitet: den normale graviditet, den normale fødsel, det normale barn. Men i vor tid er det normale graviditets- og fødselsforløb så langt fra ensbetydende med et naturligt forløb. Tværtimod synes den moderne fødselshjælp med sine mange forebyggende tiltag til stadighed at øge kløften mellem det naturlige og det normale.”

Spændingen mellem noget normalt, hvis grænser hele tiden flytter sig, og noget naturligt, der i sig selv er uforudsigeligt og uigennemsigtigt, er på mange måder omdrejningspunktet for fødselshjælpens lange historie. Det er en historie, i hvilken meget bliver vundet, men som også fortæller om fundamentale ændringer af rammerne for graviditet og fødsel. At føde er farligt. WHO har anslået, at omkring 15 procent af alle fødende kvinder udvikler komplikationer, der er så alvorlige, at de kræver hurtig og effektiv behandling for ikke at resultere i livslange problemer eller død. At blive født er endnu farligere. Børnedødeligheden har i det meste af menneskehedens historie været på niveauer, der kan være svære at rumme fra et højteknologisk samfunds perspektiv. I 1700-tallets Danmark døde omkring 20-25 procent af børnene inden for deres første leveår, og det er anslået, at en procent af kvinderne døde i barselssengen. En statistik, der skal ses i lyset af, at de fleste kvinder fødte et barn cirka for hvert 2½ år, mens de var fertile. Det er naturligvis statistikker, der rummer en social skævvridning, for forskellen på levevilkårene for rig og fattig var enorm. Det er ikke anderledes i dag: cirka 2,5 procent af børnene i Bangladesh dør, inden de fylder et år. I Danmark skal man på den anden side af 1900-tallet, før børnedødeligheden i det første leveår falder til under 10 procent. Døden har altså været en nærværende følgesvend, en vedvarende skygge over og besøgende ved fødslen. I Brought to Bed: Childbearing in America 1750-1950 gengiver historikeren Judith Walzer Leavitt et brev fra 1885, hvor en kvinde beskriver forløbet af sin tredje fødsel således: ”Mellem have af smerter, strakte der sig kontinenter af frygt; frygt for døden og en skræk for lidelse hinsides at bringe til verden.”

Fødsler er på én gang livsfarlige og livsbekræftende, både rutine og eksistentiel afgrund. Måske derfor har der formodentlig altid været en form for fødselshjælp. Dens historie er lige så lang som menneskehedens. Det er blot, hvad hjælpen har bestået af, der har ændret sig på tværs af historiske, kulturelle, sociale og økonomiske skel. I langt det meste af historien har hjælpen været social og følelsesmæssig mere end medicinsk eller teknisk, varetaget af familie og kvinder fra lokalmiljøet. Indtil et stykke inde i det 20. århundrede foregik næsten alle fødsler i Danmark i hjemmet. Den fødende kvinde var ofte omgivet af kvindelige slægtninge og venner og måske en jordemoder (og i sjældne tilfælde en læge). Jordemoderen er en gennemgående figur: Historien vidner om, at der meget tidligt har været en form for jordemodergerning. Det var kvinder, der ikke blot havde erfaring fra egne fødsler, men som regelmæssigt ydede hjælp og råd til andres fødsler. I langt det meste af den europæiske historie var der ikke nogen formelle kurser, træningsprogrammer eller litteraturlister, endsige professionelle licenser eller officielle regulativer for jordemødre – kvinder lærte at hjælpe og støtte gennem praktisk erfaring og ved at lære af hinanden.

Ny anatomi, ny indsigt

Dette billede begynder ganske langsomt at ændre sig i løbet af 1600-tallet. Fra et vestligt  lægevidenskabeligt perspektiv hænger fødselshjælpens historie – og specielt historien om den forbedrede viden og de forbedrede muligheder for indgreb i farlige fødsler – uløseligt sammen med anatomiens historie. Fra midten af 1500-tallet vokser der en anatomisk tradition, der er optaget af at forstå kroppens stof, dens Fabrica, som Andreas Vesalius’ (151 4-1564) banebrydende anatomiske værk fra 1543 hed. Fra denne anatomiske bevægelse voksede en ny viden og ny indsigt i kroppens strukturer, inklusive under graviditeten og barnet in utero.

Vokstavlerne, der kan ses i billedrækken foroven, er fra begyndelsen af 1800-tallet, og har tilhørt Det Kongelige Kirurgiske Akademi, hvor de er blevet brugt til undervisning. De viser henholdsvis fosterudviklingen i syv stadier, et længdesnit af en gravid livmoder med et cirka ni måneder gammelt foster samt en kvindefigur, der viser abdomens bagvæg med blandt andet nyrer og blodkar. Tavlerne repræsenterer den gradvise indsamling og kvalificering af anatomisk viden, som starter allerede i Renæssancen. De viser, hvordan viden om både morens og barnets anatomi er en del af den institutionalisering og professionalisering, som lægger grunden til den moderne medicins i slutningen af 1800-tallet. Der sker altså en gradvis forbedring i kendskabet til menneskets anatomi og især fødslens fysiologi, som er med til at omdanne fødselshjælpen og relationen mellem jordemoderen og lægen. Denne forbedring af den anatomiske viden er en vigtig del af den bredere professionalisering og institutionalisering af lægevidenskaben og lægegerningen, der langsomt tager fart frem mod 1700-tallet.

Bedre viden, bedre uddannelser, både til læger og jordemødre, samt nye institutioner, blandt andet filantropiske fødselsklinikker, der også kunne fungere som uddannelsessteder. I 1750 åbner Fødselsstiftelsen i København, hvor ugifte kvinder kunne føde uden at opgive hverken deres eget eller faderens navn. Denne udvikling hænger også uløseligt sammen med den gradvise udbygning af nationalstaten og den stigende forestilling om, at den havde en rolle at spille i den enkelte borgers sundhed og sygdom.

Det er også i denne periode, at man ser de første lærebøger skrevet af jordemødre til andre jordemødre, som fortjener at blive nævnt her. Den franske jordemoder Louise Boursier (1563-1636), der var uddannet på hospitalet Hôtel Dieu i Paris, skrev den første af sådanne lærebøger i 1609. Bøgerne vidner tilsvarende om den stigning i formidlingen, centralisering og institutionalisering af viden, som kendetegnede udviklingen i den tidlige moderne periodes lægevidenskab bredt set. Men de kendetegner også en skillelinje, der kom til at præge fødselshjælpen langt op i det 20. århundrede – en opdeling mellem jordemoderen som en kvindelig rolle og fødselslægen som en mandlig.

Den mandlige fødselshjælper og lægernes indtog i fødslen

Den stigende anatomiske og medicinske interesse i fødslen giver gradvist plads til den første form for mandlig indtræden i det, der før havde været et område forbeholdt kvinder. Hvor barbererkirurger med deres knive og tænger i sjældne tilfælde kunne blive tilkaldt i forbindelse med fødsler, hvor barnet sad fast og derved truede morens liv, kom der en teknologisk udvikling i 1700-tallet, der var med til at ændre fødslen: fødselstængerne. De bliver opfundet allerede i 1600-tallet men først almindeligt udbredte fra midten 1700-tallet, hvor blandt andre den engelske male midwife William Smellie var med til at udbrede brugen og betydningen af fødselstangen med bogen A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery.  Fødselstangen gjorde det muligt i visse tilfælde at få børn ud, der sad fast. De repræsenterede en teknisk udvidelse af mulighederne i farlige fødsler, der forbedrede overlevelseschancerne for både mor og barn. Det åbnede en ny rolle for den mandlige læge i fødslen, der ikke bare handlede om at forsøge at redde enten mor eller barn i en fødsel, der allerede var gået galt, men i stedet en reel mulighed for at gribe positivt ind i fødslen. Fødselstængerne repræsenterer altså på én gang et teknisk fremskridt, der redder liv, og en gradvis omvending af hierarkiet og handleretten mellem den mandlige læge, obstetrikeren, og den kvindelige jordemoder.

Fra slutningen af 1700-tallet og frem kommer der gradvist flere og flere redskaber i obstetrikerens værktøjskasse, i takt med at den anatomiske viden forbedres. I midten af 1800-tallet kommer de første effektive smertebehandlinger. Først lattergas og æter, siden kloroform, der bliver opfundet af den skotske obstetriker James Young Simpson i 1847. Han begynder straks at bruge det i sin praksis, til trods for at religiøse kræfter modsætter sig brugen af smertestillende midler under fødslen (Evas straf for at spise af æblet er jo som bekendt, at hun skal føde sine børn i smerte). Men kritikken forstummede gradvist, og da Simpson i 1853 gav kloroform til Dronning Victoria under fødslen af hendes ottende barn, var blåstemplingen komplet. Mod slutningen af 1800-tallet kom også antiseptikken, der førte til langt bedre forståelse af barselsfeber og til en ny, kirurgisk praksis baseret på renlighed. Anæstesien og antiseptikken tilsammen ændrede kirurgiens vilkår fundamentalt. Og for obstetrikken betød det, at kejsersnittet gradvist blev rutine. Siden da er der kommet en lang række medicinsk-tekniske innovationer, der har påvirket lægevidenskabens evne til at forstå og afhjælpe problematiske fødsler: antibiotika, blodtransfusioner, epiduralblokader, ultralydsscanninger, kromosomtest og meget mere.

Fra et højtflyvende fugleperspektiv kan fødselshjælpens historie i den vestlige del af verden altså beskrives som en gradvis medikalisering, en proces, i hvilken noget naturligt (og ofte farligt) er blevet indlagt i en medicinsk normalitet: Fødslen er blevet flyttet fra næsten udelukkende at foregå i hjemmet til næsten udelukkende at foregå på fødeklinikker beliggende på hospitaler, hvorved fødslen også i stigende grad er offentligt overvåget og en del af et offentligt sundhedssystem. Fødselshjælperne, der bistår den fødende kvinde, er gået fra at være familie, venner og måske en uuddannet men erfaren jordemoder til at være en højtuddannet professionel jordemoder, der i svære eller farlige situationer kan tilkalde en (historisk set næsten altid mandlig) speciallæge i fødselshjælp. Fødslen er blevet en normaliseret del af et medicinsk system, eksemplificeret ved, at selvom antallet af hjemmefødsler er i stor stigning, så er det stadig mere end 95 procent af alle børn, der fødes på et hospital. Et sæt erfaringer er gradvist blevet udskiftet med et andet.

Barnet adskilt fra moren

Fødselshjælpens historie er også en historie om den kraft, der er i den enorme lægevidenskabelige og tekniske udvikling, som fødslen har undergået. En kraft, der trækker forståelsen af kroppen i retning af de redskaber, man udvikler til at behandle den. Fødselstænger skaber en fødselssituation, der oftere kræver indgriben med fødselstænger. Ultralydsscanninger giver fostret en eksistens, det ikke havde før. Derfor er den gradvise medikalisering af fødslen også en udvikling, der har medført en lang række konsekvenser, som måske har været mindre målbare, men ikke desto mindre betydningsfulde. Sociologien Barbara Katz Rothman, der har arbejdet indgående med moderskabets historie, formulerer det således:

”Diagnostiske teknologier, fra den mest rutineprægede ultralydsscanning til de mest eksotiske fostertransplantationer, skubber i retning af dannelsen af fostret som et separat socialt væsen. Den vestlige obstetriks historie er historien om teknologier, der adskiller. Vi har adskilt mælk fra bryster, mødre fra babyer, fostre fra graviditeter, seksualitet fra prokreation, graviditet fra moderskab. Det er meget, meget svært at konceptuelt samle det, som medicinen har revet fra hinanden.”

Fødselshjælpens historie er på denne måde en dobbelthistorie. Den rummer enorme fremskridt, der har gjort næsten sikkert, hvad der tidligere har været fyldt med stor fare, angst, afmagt, smerte, sorg, handicap og død. Men den rummer også en gradvis medikalisering, der former forestillinger, oplevelser og holdninger hos alle involverede parter: den gravide, familie, samfund, læge, jordemoder, det lægevidenskabelige system og i sidste ende hele det samfund, der udgør rammerne for vores eksistenser.

Denne dobbelthed efterlader os tilbage ved den spænding, som Mogens Osler formulerede: at grænsen mellem normalt og naturligt, mellem for lidt og for meget kontrol og indgriben, bliver ved med at være til diskussion. Og at alle de medicinske landvindinger også efterlader alle – både den gravide, omgivelserne, fødselshjælperne og det større lægevidenskabelige system – med en række valg, der tilsyneladende ikke kan sættes på formel. Måske skal den optagethed af moderskabets flertydighed, som udspiller sig i disse år, og som udstillingen Mor! på Louisiana også deltager i, læses som en reaktion på denne dobbelthed.