Adam Bencard Lektor og medicinhistoriker Adam Bencard fra Medicinsk Museion har skrevet en række artikler om aspekter af sårbehandlingens historie til fagtidsskriftet Sår. Tidsskriftet udgives af Dansk Selskab for Sårheling, og indeholder fagmedicinsk stof omhandlende sårvidenskab og sårbehandling. I de næste uger vil vi i samarbejde med Sår gengive en række af teksterne her på vores blog.
I afsnit tre af denne serie om sårbehandlingens historie, skal det handle om diabetiske fodsår, en af de største udfordringer for sårbehandlingen i dag. De fleste er i dag godt klar over, at antallet af patienter med diabetes, både globalt og i dansk kontekst, er stigende, men det er værd at ridse tallene op. Mindst 260.750 danskere har diabetes (heraf 235.175 med type 2-diabetes), og der er yderligere en gruppe, der har sygdommen, men endnu ikke er diagnosticeret. Derudover skønnes 300.000 danskere at have forstadie til type 2-diabetes (prædiabetes). Antallet af mennesker med diabetes er mere end fordoblet fra 2000-2016. Internationale studier anslår, at et sted mellem 2-6 % af disse vil udvikle diabetiske fodsår. Det er en kæmpe udfordring, både økonomisk, socialt og folkesundhedsmæssigt, og et problem, som er hverdag for sundhedsarbejde verden over. I den forbindelse er det værd at tage et kig på hvordan udviklingen af forståelsen og behandlingen af diabetiske fodsår har udviklet sig historisk.
Diabetes i Antikken
I en gennemgang af historien om behandlingen af diabetiske fodsår, er det dog umuligt at komme helt uden om en kort gennemgang af de tidligste observationer omkring diabetes, for at give kontekst til den senere historie. Diabetes var, efter alt at dømme, en sjælden sygdom i Antikken og Middelalderen, hvor der er ganske få beskrivelser af den. Der er eksempler på sygdomsbeskrivelser, der minder om diabetes i ægyptiske skrifter, hvor behandlingen i øvrigt var en kost bestående af fuldkorn. I Antikken ser man de første anvendelser af ordet diabetes, hos lægen Appolonius fra Memphis skrifter, omkring 250 f.Kr. De tidligste skrifter fokuserede på genkendelige tegn og symptomer: tørst, hyppig vandladning, sukker i urinen, og vægttab. At der var to varianter af diabetes bliver også observeret ganske tidligt, blandet andet af to indiske læger omkring år 400 e.Kr. Gennem århundrederne, op til opdagelsen af insulin, har de fleste forsøg på behandling omhandlet livsstil og kost. De gamle grækere anbefalede blandt andet motion, særligt hesteridning, som man mente ville nedsætte behovet for vandladning. Kostråd har der været utallige af, fra forsøg på at gøre blodet tykkere gennem kulhydratrig kost som ris, brød og mælk, til køddiæter, rent grøntsagskost, eller faste. Variationen udtrykker både en grundlæggende fornemmelse af, at diabetes hænger sammen med det vi spiser og drikker, men også den rådvildhed og mangel på grundlæggende forståelse af sygdommens natur og udvikling.
’The Pissing Evil’
Betegnelsen diabetes mellitus (græsk for ’som honning’) anvendes første gang af den engelske læge Thomas Willis i slutningen af 1600-tallet. Han beskrev sygdommen i en meget maleriske vending, som fortjener at blive gengivet på gammelt engelsk, som: “The Pissing evil, a disease that causeth the party troubled therewith almost continually to piss, and in a great quantity a clear and sweetish water.” Han skrev om patienternes urin at den var ”vidunderlig sød, som var den blandet med honning eller sukker.” Willis gav også en af de tidligste beskrivelse af neuropatiske smerter forbundet med diabetes. Fra hans egne observationer af diabetiske patienter havde han bemærket ”oplever løbende smerter gennem hele kroppen, og bølger af svimmelhed eller stikkende fornemmelser.” Willis udviklede selv begrebet neurologi i hans hovedværk Cerebri Anatome fra 1664. Han mente at diabetes primært var en sygdom i blodet, og ikke i nyrerne. Der er optegnelser fra 1600-tallet, der viser at man allerede dengang udførte amputationer i forsøget på at bekæmpe koldbrand, også fra diabetiske fodsår. Den engelske læge Matthew Dobson (1735-1784) var den første, der eksperimentelt beviste tilstedeværelsen af sukker i urinen og blodet i diabetiske patienter. Han fremlagde sine eksperimenter for sine fagfæller i The London Medical Society i 1776, via at eksperiment, hvor han fordampede urinen fra en diabetisk patient, hvilket efterlod et hvid, granuleret pulver, der lugtede og smagte som brunt sukker. Sammen med Thomas Willis observationer kunne Dobsons eksperimenter endeligt bevise at diabetes kunne diagnosticeres gennem sukkeranalyse af urin og blod. På dette tidspunkt i 1700-tallet var diabetes ikke længere en sjælden sygdom, men et mere udbredt fænomen, som alle læger stødte på i deres praksis.
Fodsår i 1800-tallet
Diabetes og diabetesbehandling har altså en lang historie, men man skal op til midten af 1800-tallet før vi har de første medicinske tekster, der direkte forbinder diabetes med fodsår, som man kategoriserede som koldbrand. Den første beskrivelse kom fra den franske læge og professor i medicin ved universitet i Paris Marchal de Calvi (1815-1873) i 1852, i værket Des rapports de la gangrène et de la glycosurie. I et senere værk fra 1864 pegede Marchal de Calvi på forholdet mellem diabetes og neurologiske lidelser, og argumenterede for, at diabetes kunne være årsag til disse lidelser, og ikke bare et symptom på dem. Den berømte engelske Thomas Hodgkin (der blandt andet har lagt navn Hodgkin Lymfom) lavede en tilsvarende kobling i 1854, i bogen On diabetes. Hodgkin beskrev blandt andet et patientforløb med fodsår således: ”I et andet tilfælde som jeg havde lejlighed til at følge igennem flere år, og som var den mest langtrukne tilfælde af diabetes jeg havde set, var fødderne i en yderst problematisk tilstand – ofte udsat for sårdannelser, som kun blev afhjulpet med den mest ihærdige pleje […] til sidst opstod der decideret koldbrand i en tå, hvilket gradvist spredte sig til hele den forreste del af foden […] derefter mener jeg ikke, at patienten overlevede mere end 6 eller 7 måneder, efter at koldbranden endeligt havde sat ind.” Forløbet afspejler meget godt de vilkår, som fodsårene udgjorde før moderne behandlinger: Med megen pleje kunne problemet udsættes, men i sidste ende var det fatalt.
Sir Frederick Treves. Farvelitografi af Sir L. Ward, 1900. Copyright: Wellcome Collection
Amputation var gængs behandling
Behandlingen for fodsår i slutningen af 1800-tallet involverede ofte lang tids sengeliggende, selvom man godt viste, at sårene ofte vendte tilbage når patienten var tilbage på fødderne. Den berømte kirurg Frederick Treves (1853–1923) foreslog i slutningen af 1800-tallet en anden behandling for fodsår, som involverede aggressiv debridering efterfulgt af omslag med hørfrøolie for at blødgøre. Efter debridering påførte han en antiseptisk creme, indeholdende glycerin, salicylsyre og en smule karbolsyre. Når patienten var kommet på fode igen, anbefalede Treves at bære et tykt filtdække over det helede sår, for ikke at lægge pres på og for at forhindre at det vendte tilbage. Han lagde også vægt på uddannelsen af patienten, og skrev i en tekst fra 1884 at de skulle instrueres i ”at være meget opmærksomme på føddernes renlighed, at bære velsiddende uldne sokker og bløde støvler.” Treves etablerede således tre grundprincipper i behandlingen af fodsår: debridering, fjernelse af pres på såret, og efterfølgende uddannelse om fodbehandling og fodtøj. Amputation forblev dog en gængs behandling for tilbagevendende fodsår, særligt i takt med at kirurgien fik bedre redskaber og vilkår i slutningen af 1800-tallet. Man vidste dog også, at sårene ofte vendte tilbage i de tilbageværende dele.
Insulin ændrede alt – men skabte mere fokus på fodsår
Diabetesbehandlingen ændrede sig for altid efter opdagelsen og masseproduktionen af insulin, men de forbedrede overlevelseschancer betød også en stigning i antallet af patienter med fodsår. I 1934 udgav pioneren Elliott Joslin (1869-1962), grundlæggeren af Joslin Diabetes Center, en artikel med den sigende artikel ”The Menace of Diabetic Gangrene,” hvori han bemærkede at indførslen af insulin havde medført et markant fald i mortalitet i forbindelse med diabetisk koma, men en stigning i dødsfald fra diabetiske fodsår. Han argumenterede for, at fodsår kunne forhindres i meget større omfang; ”It has been forced upon me that gangrene is not Heaven-sent but is earth-born,” som han skrev. Han anbefalede en holdbaseret tilgang, en udvidelse af Treves tilgang – patientuddannelse, ernæringsterapi, fysisk træning, hurtig behandling af infektioner, og kirurgisk behandling udført af specialister. Der er sket meget i behandlingen af diabetiske fodsår siden Treves og Joslin, og særligt i den grundlæggende forståelse af sårenes årsag og udvikling, men de omhyggelige og holistiske grundprincipperne består. Uanset hvad fremtiden bringer af behandlinger for diabetiske fodsår – og i betragtning af problemets markant stigende omfang, er der al mulig grund til at håbe på og arbejde for nyere og bedre behandlingsmetoder – så er den omhyggelige omsorg og opmærksomhed fra både patient og behandlingssystem et grundvilkår.
