Den biomedicinska samtiden som medicinhistorisk utmaning

Den här essän skrevs som bidrag till konferensen “Medicinhistoria idag” (se annonce här), som hölls på Nobelmuseet i Stockholm den 22 august 2005. Konferensens målsättning var att “inventera och diskutera var svensk medicinhistorisk forskning står idag och vart den är på väg” (not 1) och ingick i den inledande sessionen om “Medicinhistoriens historia”, tillsammans med Karin Johannissons och Roger Qvarsells inlägg. Den kommer att publiceras i museets skriftserie, Nobel Museum Occasional Papers

Thomas Söderqvist
Den biomedicinska samtiden som medicinhistorisk utmaning
Syftet med den här sessionen är att kännedom om medicinhistoriens egen historia skulle kunna bidra till diskussionen om ämnets framtida utvecklingsmöjligheter. Jag delar inte denna tankegång. När man diskuterer ett akademiskt ämnes framtid, menar jag tvärtimot att man bör ha samma strategiska attityd som en schackspelare — dvs. de drag som redan har gjorts är irrelevanta för partiets fortsatta utveckling.
Naturligtvis kan schackspelare sin historia, ofta i nästan autistisk detaljeringsgrad. Men när de är igång med ett parti, så är det bara ställningen på brädet och de möjliga framtida dragen som gäller. De föregående dragen är likgiltiga. Jag tror att detsamma gäller för forskningsstrategiska diskussioner. Att ta en historisk tillbakablick som utgångspunkt blir lätt till en kognitiv hämsko och en legitimering av teoretisk och metodisk status quo än en hjälp till forskningsmässig förnyelse.
Historiska reflektioner bör således, som jag ser det, inte ligga till grund för diskussioner om forskningens nutid och framtid (men kan möjligen avsluta dem). Jag vill därför inte förhålla mig som idéhistoriker till mitt eget ämne, utan vill hellre komma med några synpunkter på några intressanta forskningsmässiga möjligheter som jag menar kan urskiljas i dagsläget. Och för at gå rakt på sak, så menar jag att den stora utmaningen för medicinhistoriker idag ligger i samtidshistorien.
Den medicinska samtiden är mångfacetterad och erbjuder en rad nya angelägna forskningsobjekt. Exempelvis skulle det behövas historisk forskning om de bioetiska och politiska diskurser som reglerar den offentliga och privata medicinska sektorn. Det saknas i stort sett kunskap om den ekonomihistoriska kontexten för sjukvårdens expansion under efterkrigstiden, om betydelsen av venture-kapital för den medicinsk-tekniska industrin, om sjukförsäkringssystemens och finansmarknadernas inflytande på läkemedelsindustrins teknologiska innovationsgrad, och om mediaindustrins betydelse för hälsokonsumenternes sjukdomsuppfattning och behovsstruktur. Exemplen är legio — det finns i stort sett bara vita fläckar på den medicinhistoriska samtidskartan.
Ändå vill jag här speciellt framhäva biomedicinen som ett av de mest iögonenfallande samtidshistoriska fenomenen. Biomedicin har varit ett nyckelbegrepp i den medicinska forskningspolitiska diskussionen under de senaste årtiondena och mycket talar för att det kommer att bli ett centralt uppslagsord i ett framtida begreppshistoriskt lexikon. Biomedicin uppfattas på lite olika sätt i litteraturen; exempelvis använder antropologer det ofta som beteckning på västlig vetenskaplig medicin till skillnad från etno-/folkmedicin (not 2).
Här håller mig till den korta begreppshistoria och definition som Alberto Cambrosio och Peter Keating presenterar i kap. 3 i deras senaste bok, Biomedical Platforms (2003). De menar att biomedicin inte bara ska forstås som samspelet mellan biologisk forskning och klinisk verksamhet, eller som användandet av biologiska forskningsresultat i kliniken, utan snarare som sammansmältningen av forskning om de normala biologiska processerna med studiet av de patologiska förloppen. För att man ska kunna tala om biomedicin krävs det dessutom att samma medicinska praktik kan fungera som både biologisk grundforskning och kliniskt utvecklingsarbete (not 3). Biomedicin kan med andra ord, och för att knyta an till en vetenskapssociologisk begreppsvärld, ses som ett exempel på en “boundary practice”, fylld med “boundary objects” (not 4).
Ett besläktat begrepp är biomedikalisering. Det som medicinhistoriker traditionellt har uppfattat som medicinsk praktik är under snabb förvandling. Klinisk forskning och praksis blir allt mer molekylariserad och digitaliserad. Molekylärbiologin har blivit vardag på de diagnostiska laboratorierna. Avancerade digitala teknologier fyller både medicinska forskningsinstitutioner och sjukhuskliniker. Därmed är det inte längre självklart att läkar-patient-relationenen ska stå i fokus för medicinhistorikerns intresse. Dagens och morgondagens medicinhistoriker har minst lika stor — om inte större — anledning till att intressera sig för nanoteknologi och stamcellforskning, biobanker och sekvensdatabaser, virtuell kirurgi och datoriserad bilddiagnostik.
Denna uveckling mot ett “medicinskt-industriellt komplex” och i det hela taget “biomedikaliseringen” av människans normala och patologiska biologiska funktioner är en stor utmaning för medicinhistoriker idag (not 5). Medicinhistoriker har traditionellt fokuserat på sjutton- och artonhundratalen och första halvan av nittonhundratalet. Men nu börjar alltså den helt närliggande samtiden att tränga sig på. Individuell molekylär terapi och virtuell kirurgi och somatisk genterapi har redan blivit historiska fenomen, liksom patentering av gener och organismer. Att odla reservdelsorgan med hjälp av stamcellteknologi är på väg att bli historia.
Allt detta är nytt och främmande och skrämmande för oss alla — medborgare såväl som medicinhistoriker. Men det är en specifik utmaning för medicinhistorikerna därför att det är svårt att skriva om den här delen av samtidshistorien utan att sätta sig in i det vetenskapliga och tekniska innehållet. Många av de historiker och etnologer som har börjat intressera sig för biomedicinen begränsar sig till den som ett medialt och kulturellt fenomenen, exempelvis hur medierna behandlar den nya teknologin i metaforiska termer. Men det finns gränser för hur långt man kan komma i sin förståelse av biomedicinen om man begränsar sig till dess populärkulturella framträdelsesformer. Förr eller senare måste man nog ta fatt i kärnan i den nya biomedicinen — vilket kräver att man sätter sig in i membranreceptorer, jonkanaler och allosteriska proteinmotorer — för att inte tala om genomik och bioinformatik (där går min egen personliga gräns).
Vi kan bli eniga om att det inte räcker att överlåta åt biomedicinarna att skriva sin egen historia. Dels har de normalt inte lust och tid, och skulle de ändå ha det (därför att de har gett upp den mördande biomedicinska konkurrencen och vill syssla med något mindre ansträngande, som exempelvis medicinhistoria) ska man inte räkna med att de ser någon större mening i historikernas teoretiska och metodiska spetsfundigheter — man kan inte förvänta sig att en före detta genomiker omedelbart ska kasta sig ut i lustläsning av Stephen Greenblatt eller Judith Butler. Omvänt kan man naturligtvis inte göra sig förhoppningar om att medicinhistoriker med bakgrund i litteratur- eller idéhistoria på egen hand ska kunna klara av att bedöma vad som är upp och ner inom NMR-teknologi eller jonkanal-forskning.
Den enda långsiktiga lösningen på problemet är, som jag ser det, att återetablera de goda arbetsrelationerna mellan humanister och biomedicinare. Det avståndstagande till läkarna som många (inte minst svenska) medicinhistoriker emellanåt har gett uttryck för var kanske förståeligt för ett par årtionden sedan, när det handlade om att ge historikerna legitimitet till att överhuvudtaget syssla med medicinens historia. Men jag tror att detta traditionella avståndstagande är en förlegad attityd idag. Studiet av biomedikaliseringen kräver dialog och direkt samarbete mellan biomedicinare och humanister. Flera av de ledande historikerna på det här området — Jean-Paul Gaudilliere, Soraya de Chadarevian, Hans-Jörg Reinberger m.fl. — är antingen själva dubbelkvalificerade eller i hög grad medvetna om att det är nödvändigt att etablera goda samarbets- och tillitsrelationer till biomedicinska forskare — samtidigt som de bibehåller sin teoretiska och metodologiska självständighet.
Att återupprätta biomedicinens samtidshistoria som en humanistisk medicin för vår tid är en av utmaningarna för medicinhistorikerna. Men det ligger också en annan slags utmaning i den biomedicinska samtiden — och den gäller kanske inte så mycket medicinhistorikerna, men snarare historikerprofessionen i allmänhet.
Se exempelvis på fallet Francis Fukuyama, den amerikanske statsvetaren, som blev känd i början av 1990-talet för sin tes om historiens slut (not 6). Han fick väldigt mycket stryk (och berättigat som jag ser det) för sin uppfattning från alla möjliga håll — historiker, filosofer och statsvetare betrakatde honom som mer än lovligt naiv (not 7). Men ingen av kritikerna fik honom att ändra uppfattning. Det skedde först när han började intressera sig för vad som hände inom biomedicin och bioteknologi. Idag tror Fukuyama inte längre på att historien håller på att ta slut. Tvärtom menar han att biovetenskap og bioteknologi har satt fart i historiemaskineriet igen (not 8.).
Det är inte bara Fukuyama som menar det. Det talas en hel del nuförtiden — både i forskarvärlden själv, bland framtidsforskare och bland politiker och finansfolk — om en biovetenskaplig revolution, analog med den s.k. vetenskapliga revolutionen på 1600-talet. Mycket av det som sägs är säkert hype (och särskilt det som sägs av forskarna och biotek-företagen som har “vested interests” i att trissa upp förväntningarna). Som historiker är man dessutom alltid misstänksam mot folk som menar sig kunna identifiera revolutioner medan de försiggår. Men även om det är övermaga att tala om revolution så händer det ändå något inom medicinen och humanbiologin som sannolikt kommer att få stora kulturella, politiska, ekonomiska — och kanske till och med evolutionära — konsekvenser.
Det är konsekvenser som inte bara handlar om teknologins omedelbara effekter på enskilda mänskliga kroppar. Det som framför allt står på spel är den historiska tendens som Michel Foucault försökte inkretsa med begreppet “biomakt” och som Giorgio Agamben har kallat utvecklingen av “lägret” som paradigm för moderniteten (och postmoderniteten) (not 9). Antonio Negri och Michael Hardt har försökt att begreppsliggöra samma tendens i Empire (2000) och Multitude (2004); här omformulerar de den klassiska marxistiska klassanalysen genom att urskilja ett transnationellt ‘Imperium’ som har kontrollen över biomakten och en global underklass som kanaliserar sitt motstånd genom ‘biopolitisk produktion’ (not 10).
Med andra ord, biomedicinens utmaning för samtidshistorikerna är hela den makrohistoriska tendens som innebär att människolivet blir styr- och kontrollerbart från vagga till grav samt att maktutövandet försiggår med hela populationer och deras ingående kroppar, vävnader, celler och molekyler som objekt. Biomedicinen gör det för första gången i historien tekniskt möjligt att styra samhället helt nere på genom- och proteomnivå med hjälp av screening-program och utnyttjande av lagrade biodata. Det är denna politisk-administrativa möjlighetsbetingelse som den tyske filosofen Peter Sloterdijk satte fingret på i sin essä om Människoparken (1999) (not 11). Den fick hela den tyska kultureliten, inklusive Jürgen Habermas, på barrikaderna därför att Sloterdijk inte liksom alla andra begränsade sig till att moralisera över eugeniken i allmänna vändningar, utan helt cyniskt påpekade att det är först nu som eugenikerna har fått de nödvändiga arbetsredskapen till en smart och vetenskapligt baserad människofarm.
Om man nu, som jag gör här, menar att den samtida biomedicinen är viktig och intressant, så kommer frågan hur man som samtidshistoriker ska greppa den. Vilka är de historiografiska redskapen?
För att svara på den frågan tror jag man måste börja med att göra upp med den historiesyn som arrangörerna gav uttryck för i inbjudan til den här konferensen. Ursprungligen präglades medicinhistorien av “en äldre, inomvetenskapligt inriktad framgångshistoria med tyngdpunkt på stora namn och upptäckter”. I opposition mot denna historieskrivning kom ämnet från och med 1970-talet att drivas med “en ny samhällsanalytisk och social inriktning, en ‘underifrånblick’ med fokus på bl.a. medikaliseringsprocesser, maktstrukturer och vårdens svaga grupper”. Och nu har detta sociala perspektiv avlösts av ett “kulturhistoriskt” (not 12).
Med denna rätlinjiga utvecklingshistoriografiska modell som utgångspunkt blir svaret på frågan om hur vi ska greppa den biomedicinska utmaningen enkelt. Det handlar bara om att formulera nästa steg på utvecklingstrappan, dvs. den nya historiografiska tradition som gör upp med det kulturhistoriska perspektivet. Kroppshistorien, kanske? Eller materialitetshistorien?
Med risk för att ha läst inbjudan till den här konferensen alltför bokstavligt tror jag inte att det är fruktbart att tänka i sådana utvecklingshistoriska banor. Jag tror att alla de föregående traditionerna har något värdefult att erbjuda. Exempelvis menar jag att avståndstagandet till en historieskrivning “med tyngdpunkt på stora namn och upptäckter” har rent negativa konsekvenser. Det finns faktiskt en rad intressanta forskningsmöjligheter för den som vill ta utgångspunkt i biomedicinens stora namn och stora upptäckter. Det är bara en handfull av biomedicinens stora internationella namn som har fått sina egna biografier ännu. Exempelvis finns det inte någon bra biografi om James D. Watson och ingen alls om Sidney Brenner. Alla som sysslar med biomedicinens samtidshistoria går och väntar på Robert Olby’s stora biografi om Francis Crick. Och jag tror inte att någon inom det här fältet tycker att Soraya de Chadarevian är passé därför att hon ger en av 1900-talets stora vetenskapliga upptäckter (dubbelhelixmodellen) en central plats i sin historia om molekylärbiologin i efterkrigstiden (not 13).
På samma sätt menar jag att den traditionella socialhistorien fortfarande har mycket att erbjuda. Studier av hur man har handskats med AIDS-epidemin och hoten om nya pandemier som SARS och H5N1-virus inbjuder till mer traditionella socialhistoriska betraktningssätt. Detsamma gäller framväxten av hela folkhälsoområdet (socialmedicin, epidemiologi mm.), inklusive de stora folkhälsokampanjerna mot rökning och nu senast mot fetma. Naturligtvis kan man närma sig de här fenomenen med kulturhistoriska eller de efterlysta post-kulturhistoriska verktygen — men det är efter min mening minst lika produktivt att betrakta dessa aspekter av nutidshistorien med de traditionella socialhistoriska instrumenten. Även den nya kulturhistorien har naturligtvis fortfarande mycket att erbjuda. New Historicism lever och sprattlar för fullt, och det vore väldigt interessant om någon kunde ta utgångspunkt i Judith Butler och göra en performativitets-analys av den svenska hälsovården i queer-perspektiv.
Konklusionen är att även om det vore kul att gå på upptäcktsfärd efter nya historiografiska trender, så tror jag inte det är särskilt fruktbart att leta efter nästa trend på pärlbandet; den som ska avlösa de föregående. Den samtida biomedicinen har tvärtemot allt att vinna på teoretisk och metodologisk pluralism. Jag vill avslutningsvis illustrera detta med “gene array”-teknologin, i detta fall Affymetrix GenChip (som jag skickade runt i några exemplar bland deltagarna).
Med den 10×10 mm stora gen-chippen kan man kartlägga alla gener i kroppen som är påkopplade (‘expressed’) vid en given tidspunkt. Det betyder att man kan kolla upp hur ett läkemedel metaboliseras hos enskilda individer, ja till och med i enskilda organ och celler. Man kan följa hur genernas kopplas av och på när stamceller differentieras till vävnader och organ. Och man kan snabbt screena hela befolkningsgrupper för sjukdomsframkallande punktmutationer.
Gen-chippen är en perfekt ikon för vad som händer inom biomedicinen idag. Det är också därför Medicinsk Museion vid Köpenhamns Universitet har valt den som symbol på sin forskarblog (not 14). Gen-chippen förenar bokstavligen informationsteknologi och molekylärbiologi, den förkroppsligar biomedicinen som studiet av organismens normala biologi med klinisk diagnostik av patologiska tillstånd. Den utnyttjar de internationella DNA-sekvensdatabaserna och är resultatet av en alltmer globaliserad biotek-industri. Den har fått helsidesartiklar i Financial Times. Den är ett led i strukturomvandlingen av sjukvården mot ökad individualiseringen av behandlingen. Den är en fungerande cyborg. Den vore perfekt som monitor på Människoparken.
“Gene array”-teknologin är en smart teknologi som man skulle kunna skriva många slags historier om:
• det är ingen som har skrivit traditionell framstegshistoria om den ännu.
• det finns ingen biografi om Stephen Fodor, som hittade på den — inte ens en biografisk artikel i en biomedicinsk tidskrift.
• den är en perfekt utgångspunkt för den som vill skriva om integrationen mellan informationskultur och biologisk materialitet i biomedicinen (not 15).
• den skulle också kunna bilda utgångspunkten for en ekonomisk historia om biotek-patent och venture-kapital i 1990-talets Kalifornien.
• man kunde med fördel sätta gen-chippen i centrum för en socialhistoria om det växande folkliga kravet på en individualiserad sjukvård.
• i Bruno Latours optik är den naturligtvis en aktant — som kan följas …
• den är interessant att se på — och de bilder man framställer efter behandling av analysdata är imponerande som biomedicinsk ikonografi.
• man kan också skriva om den som ett exempel på biomedicinens materialitetshistoria — eller som konstindustriell design.
• och slutligen kan man (bokstavligen) skriva mikrohistoria — genchippen som ett mikrokosmos för hela biomedicinens historia.
Det är fritt val på alla metodologiska hyllor.
Noter
1. Inbjudan till konferens “Medicinhistoria idag”, Nobelmuseet, Stockholm 22 augusti 2005 (http://www.idehistoria.nu/MedicinKultur.html).
2. Se t.ex. Lorna Amarasingham Rhodes, “Studying biomedicine as a cultural system”, ss. 165-180 i: C. F. Sargent och T. M. Johnson, red., Medical Anthropology: Contemporary Theory and Method, Westport, Conn., 1996.
3. Peter Keating och Alberto Cambrosio, Biomedical Platforms: Realigning the Normal and the Pathological in Late-Twentieth-Century Medicine, Cambridge, Mass: MIT Press, 2003.
4. För begreppet ‘boundary object’, se Susan Leigh Star och James. R. Griesemer, “Institutional ecology, ‘translations’ and boundary objects: Amateurs and professionals in Berkeley’s Museum of Vertebrate Zoology, 1907-39”, ss. 503-524 i: M. Biagioli (red.), The Science Studies Reader, New York; London: Routledge, 1999.
5. Adele E. Clarke, Janet K. Shim, Laura Mamo, Jennifer Ruth Fosket och Jennifer R. Fishman, “Biomedicalization: technoscientific transformations of health, illness, and U.S. biomedicine”, American Sociological Review, vol. 68, 161-194 (2003).
6. Francis Fukuyama, The End of History and the Last Man. New York: The Free Press, 1992.
7 . Timothy Burns, red., After History? Francis Fukuyama and his Critics, Lanham, Md: Rowman & Littlefield, 1994.
8. Francis Fukyama, Our Posthuman Future: Consequences of the Biotechnology Revolution, New York: Farrar, Straus and Giroux, 2002.
9. Giorgio Agamben, Homo Sacer: Sovereign Power and Bare Life, Stanford: Stanford University Press, 1998.
10. Michael Hardt och Antonio Negri, Empire, Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 2000; Michael Hardt och Antonio Negri, Multitude, London: Hamish Hamilton, 2004.
11. Peter Sloterdijk, Regeln fur den Menschenpark, Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag, 1999.
12. Inbjudan till konferens “Medicinhistoria idag”, Nobelmuseet, Stockholm 22 augusti 2005 (http://www.idehistoria.nu/medicinkultur.html).
13. Soraya de Chadarevian, Designs for Life: Molecular Biology After World War II. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2002.
14. www.corporeality.net/museion
15. Se t.ex. Eugene Thacker, The Global Genome: Biotechnology, Politics, and Culture. MIT Press, 2005.