Adam Bencard Smerte er en kompliceret og uomgængelig del af sårbehandling, både akut og kronisk. Ubehandlet eller negligeret smerte kan påvirke heling negativt, ligesom smerte indgår som en del af de komplekse omstændigheder, der er tilstede ved kroniske sår. Smerte og livskvalitet hænger uløseligt sammen og påvirker hinanden. Men det er svært at få et godt videnskabeligt, fagligt og klinisk greb om smerte; der er ofte en markant undervurdering af hvor komplekst et fænomen, det egentligt er. Det skyldes måske delvist at vi ofte tænker smerte i simple mønstre: Jeg slår min finger med hammeren, det gør ondt, og efter et stykke tid, når fingeren er helt, er smerten væk. Men smerte er meget mere kompliceret end det. Den involverer fysiologiske, psykologiske, sociale, og kulturelle elementer; to personer kan have det samme sår, men helt forskellige smerteoplevelser. Den er svær – hvis ikke umulig – at måle objektivt. Smerteforskeren Margo McCaffrey, har givet følgende definition, der viser noget om foranderligt et fænomen, der er tale om: “pain is whatever the person experiencing it says it is, and exists whenever he or she says it exists” – smerte er, hvad den person, der oplever den, siger det er, og den eksisterer når personen siger, at den eksisterer. Den slags flydende definitioner er svære at pakke ind i en klinisk dagligdag; hvad gør man, med et fænomen, der er så svært at standardisere? Smerte er et område fyldt med uafklarede spørgsmål, forkerte teorier, og glimtvise gennembrud. I sidste nummer af Sår dykkede vi ned i smerteforståelsen lange forhistorie, og så tilbage på udviklingen fra de gamle grækere frem til 1800-tallet. Denne artikel tager fat der, og følger smerteforskningens historie igennem 1800- og 1900-tallet.
Har smerte specifikke receptorer?
I forrige artikel forlod vi smerteforskningens historie i 1800-tallet. Her var forskere i gang med at finde ny, mere specifik viden om smerte ved at udforske nervesystemet i detaljer. Forskningen arbejdede ud fra den specificitetsteori, som den engelske forsker Charles Bell havde lagt grundstenen til i hans værk Idea of a New Anatomy of the Brain. Teorien sagde, at hjernen ikke var et samlet sanseapparat, men bestod af forskellige dele med forskellige funktioner, og nerverne tilsvarende bestod af bunker af forskellige neuroner med specialiserede funktioner. I løbet af 1800-tallet blev denne teori udbygget og underbygget, blandt andet ved hjælp af nye, avancerede mikroskoper, der gjorde det muligt at identificere neurale strukturer og deres forskelligartede opbygningen. En af de vigtige forskere i denne periode var den tysk-østrigske fysiolog Maximilian von Frey (1852-1932), hvis arbejde afstedkom en mere fokuseret og præcis beskrivelse af smerte. Han arbejdede i 1890’erne med fire sansninger på huden: Berøring, varme, kulde og smerte. Til arbejdet opfandt han i 1896 det såkaldte Von Frey-filament, et redskab, der bruger nylontråde til at teste hudens følsomhed og smertegrænse. Han kunne gennem sine tests konstatere, at hver type sansning havde sine egne højt specialiserede receptorer, og at huden bestod af en mosaik af de fire typer receptorer. Von Frey teori var altså, at kroppen havde et separat sanseapparat for smerte, ligesom det har det for syn eller hørelse – det er grunden til, at det er blevet kaldt ’specificitetsteori’.
En ny intensitetsteori
Men på trods af den nye, eksperimentelt funderede forskning, så gav Von Frey og andres tanker om receptor specificitet ikke de gennembrud i forståelsen af smerte, som man håbede på. Det gav grobund for andre teorier, blandt andet neurologen Alfred Goldscheiders (1858-1935) arbejde med en mere centraliseret smerteforståelse. Goldscheider havde observeret, at smerteoplevelsen steg markant ved gentagne stimuli, på en måde, der var ude af proportioner med intensiteten – altså, testpersoner oplevede en meget større smerte ved gentagne påvirkninger på samme sted, også selvom stimuli ikke steg i intensitet. Der syntes altså at være en kumulativ proces i rygsøjlen eller i hjernen, der ’huskede’ de foregående stimuli, og ikke bare et simpelt 1:1 forhold mellem stimuli og smerte. Goldscheider byggede denne tanke på eksperimenter udført i 1859 af Bernhard Naunyn, i hvilket patienter med nerveskader som følge af syfilis blev udsat for meget svage gentagne berøringer, der normalt ikke ville kunne mærkes. Efter en række gentagelser begyndte patienter at opleve en næsten ubærlig smerte.
Smerten sidder (også) i hjernen
Han kunne også se, at stak man forsøgspersoner med nåle så oplevede de først et pres og så smerte efterfølgende. Det førte ham til den konklusion, at der ikke var noget separat system, der opfattede smerte, og at smertereceptorer også bruges til blandt andet berøring. Teorien var, at det var forskel i aktiviteten i receptorerne, der gjorde forskellen på, om noget føltes som smerte. Altså, at når hjerne oplevede aktivitet i receptoren over et givent niveau, så afstedkom det følelsen af smerte. Der var ikke særlige receptorer, der var kun forskellige niveauer af signaler. Teorien er også blevet kaldt en intensitetsteori om smerte. Denne tanke – at smerte var et spørgsmål om niveauer af aktivitet og hvordan de blev behandlet af hjernen – lagde grunden for den videre forståelse af smerten igennem det 20. århundrede. Henry Head (1861-1948) havde allerede i 1911 kommet frem til lignende teorier, baseret på studier af patienter, der fik smerter som følge af slagtilfælde, der beskadiger thalamus. Han konkluderede, at thalamus tilsyneladende påvirkede eller forstærkede de indtryk, som kom gennem nerverne. Smerte kunne altså ikke, mente Head, forklares med en lineær forestilling om påvirkning og smerteoplevelse. Hjernens dele modtog, bearbejde og videresendt signalerne.
En sluse i rygsøjlen
Disse teorier levede side om side sammen med en række andre teorier, uden at én teori fik samlet feltet. I 1965 udviklede forskerne Ronald Melzack and Charles Patrick Wall den såkaldte ’gate control theory of pain’, der kom til at revolutionere smerteforskningen. Teorien tog udgangspunkt i eksperimenter, der understøttede specificitetstanken, men gennem detaljerede studier af nervesystemet og rygsøjlen. Deres teori var, at der i det dorsale horn i rygsøjlen sidder en ’gate’, der styres af forskellig typer aktivitet i nervesystemets store og små fibre, og som enten kan stoppe smertesignaler eller sende dem videre til hjernen. Denne teori afstedkom store fremskridt i forståelsen af smerte, blandt andet fordi den samlede ellers modsatrettede observationer fra tidligere teorier. Men på trods af teoriens succes, så viste det sig dog også efterhånden, at der stadig var mange sorte huller på smerteforsknings landkort. Forskere begyndte at tilføje flere dimensioner end det rent neurologiske til smerten. Oplevelsen af smerte handler både som sanseoplevelsen (intensitet, placering, kvalitet og længde), om affekt og motivation (hvor ubehageligt opleves den, og hvordan påvirker den flugtresponsen), og det kognitivt evaluerende (egen vurdering, kulturelle forestillinger, kontekst, og bevidsthedstilstand generelt). Disse niveauer er ikke uafhængige men sammenfiltrede og kan påvirke hinanden frem og tilbage, ligesom nogle af dem kan modulere andre markant.
Smerte er en uløst gåde
Smerten udspiller sig altså altid i et potentielt voldsomt komplekst system, der forbinder hele organismens liv, erfaringer, og kontekst. Særligt kompliceret bliver det, når det kommer til den kroniske smerte – her kan de tre lag nå at løbe mange cirkler om hinanden og filtres sammen, hvilket gør det særligt kompliceret at finde den rette måde at gribe ind. Det kræver en tværfaglig og omfattende indsats, med fokus på biopsykosociale modeller og vigtigheden af opførselsmønstre. De sidste 20 års smertehistorie har været karakteriseret af et paradoks: På den ene side er der kommet nye, banebrydende midler til smertebehandling, og på den anden side er kroniske smerter i markant stigning – undersøgelser har vist, at forekomsten af selvrapporterede kroniske smerter i Danmark gennem de senere år er steget fra 19 % i 2000 til 29 % i 2017, svarende til næsten 1,3 millioner danskere over 16 år. Smerte er altså et alvorligt samfundsmæssigt problem, og på trods af de store forskningsmæssige gennembrud, som disse to artikler om smerteforskningens historie har beskrevet, så er den stadig en gåde. Måske fordi den simpelthen ikke kan begrænses eller holdes fast; den eksisterer udspændt mellem individ og samfund, mellem krop og bevidsthed.
