Adam Bencard Smerte
Smerte er en kompliceret og uomgængelig del af sårbehandling, både akut og kronisk. Ubehandlet eller negligeret smerte kan påvirke heling negativt, ligesom smerte indgår som en del af de komplekse omstændigheder, der er tilstede ved kroniske sår. Smerte og livskvalitet hænger uløseligt sammen og påvirker hinanden. Men det er svært at få et godt videnskabeligt, fagligt og klinisk greb om smerte; der er ofte en markant undervurdering af hvor komplekst et fænomen, det egentligt er. Det skyldes måske delvist at vi ofte tænker smerte i simple mønstre: Jeg slår min finger med hammeren, det gør ondt, og efter et stykke tid, når fingeren er helt, er smerten væk. Men smerte er meget mere kompliceret end det. Den involverer fysiologiske, psykologiske, sociale, og kulturelle elementer; to personer kan have det samme sår, men helt forskellige smerteoplevelser. Den er umulig at måle. Smerteforskeren Margo McCaffrey, har givet følgende definition, der viser noget om foranderligt et fænomen, der er tale om: “pain is whatever the person experiencing it says it is, and exists whenever he or she says it exists” – smerte er, hvad den person, der oplever den, siger det er, og den eksisterer når personen siger, at den eksisterer. Den slags flydende definitioner er svære at pakke ind i en klinisk dagligdag; hvad gør man, med et fænomen, der er så svært at standardisere? Smerte er et område fyldt med uafklarede spørgsmål, forkerte teorier, og glimtvise gennembrud. I denne serie af artikler dykker vi ned i smertens historie, og ser på, hvordan den er blevet forstået, behandlet og fortolket. I denne første artikel i serien tager vi et blik på forestillinger om smerte, dens væsen og kropslige natur, i den vestlige lægevidenskabs historie, altså en slags forhistorie til den moderne smerteforskning.
Smerten sidder i hjertet
Aristoteles (384–322 f.Kr.) mente at hjertet var hjemsted for følelserne og for tænkning, og betragtede smerte som en følelse og dermed noget, der var tilknyttet hjertet. Andre antikke filosoffer og læger mente at hjernen var afgørende, men Aristoteles fik an afgørende effekt på lægevidenskabelige teorier, i mange århundrede. Senere i Antikken blev denne teori udfordret af den Græsk-romerske læge Galen (130–201). Han var mere eksperimentelt anlagt, og brugte sine observationer til at argumentere for hjernen som hjemsted for både følelse og følelser. Han demonstrerede også at skader på eller overskæring af rygsøjlen gav problemer med bevægelse og sansning. På trods af disse og mange andre diskussioner om smertens placering, funktion og forløb, forblev der store spørgsmål om hvordan den egentligt fungerer i kroppen – om den blev styret af et selvstændigt system i kroppen eller om den flød sammen i mere generelle processer.
Er smerte en separat sans?
De første fremskridt i en bedre forståelse af smerte begyndte i det ganske små, da anatomien fra 1200-tallet og frem langsomt begyndte at blive udbygget. Kirken begyndte at tillade enkelte obduktioner på universiteterne rundt om i Europa, og med dem opstod der en fornyet interesse i kroppens strukturer og deres funktioner, og i særlig grad nervesystemet. Den persiske læge Avicenna blev oversat og læst i Europa i mange århundrede, og han forstod nervesystemet som grundlæggende for bevidstheden og for sansning. Han beskrev smerte som en selvstændig sans, uafhængig af følesansen, hvilket han baserede på observationer af tilfælde, hvor patienter kunne miste følesansen men stadig føle smerte, og omvendt. I Renæssancen tager viden om nervesystemet og smerte for alvor fart. Leonardo da Vinci (1452-1519) udførte selv dissektioner og beskrev hvordan det perifere nervesystem bragte signaler til hjernen, og betragtede smerte som en sansning overført via de nerver, der også overførte beskeder om berøring. Det skal dog siges, at de fleste observationer fra denne periode hovedsageligt handlede om morfologi mere end funktion – kroppen var stadig et nyt og ganske uudforsket land.
Descartes og fantomsmerter
Først i løbet af 1600-tallet begyndte der at komme mere konkrete funktionsbeskrivelser. En af de mest betydningsfulde blev formuleret af filosoffen René Descartes (1596-1650) – ham med cogito ergo sum: jeg tænker, altså er jeg til – en af de figurer, der kom til at betyde mest for den vestlige idéhistoriske udvikling i de følgende århundrede. Descartes havde en grundlæggende mekanistisk verdensopfattelse; universet var en slags urværk, styret af mekaniske love, det hele var ’stof i bevægelse’. I 1644 udkom hans værk L’homme, og i den diskuterede han blandt andet fantomsmerter. Fra egne observationer konkluderede han at smerten føles i hjernen, ikke i lemmerne. Han mente at der var en vedvarende påvirkning af nerverne fra den manglende kropsdel, og det fik hjernen til at opleve smerte, selvom delen manglede. Han mente at smerte var forbundet med sjælen, der ifølge ham sad i hjernen, mere bestemt i koglehjernen. Sjælen var hel, selvom kroppen ikke var det.
Rigtig smerte sidder i kroppen?
I L’homme finder man også en illustration, der fik afgørende betydning for forståelsen af smerte de næste mange århundrede. Den afbilleder en dreng, der sidder med foden tæt på et bål. Descartes mente, at når foden kom for tæt på ilden, så løb der beskeder gennem små partikler i kroppen, som blev der trukket i en lille snor (afbilledet på tegningen) der gik direkte fra foden til koglehjernen – som en klokker, der hiver i snoren til kirkeklokken, hvorefter alarmen ringer i toppen af tårnet. Denne måde at forstå smerte på er en vigtigt forløber for det, der kaldes specificitetsteorien om smerte. Den er resolut mekanistisk og desuden dualistisk, da den adskiller fysisk smerte fra psykisk eller følelsesmæssig smerte. Selvom denne enten/eller tænkning senere blev forkastet, så har den været dominerende både medicinsk og kulturelt – der er stadig mange rester af denne opdeling mellem ’rigtig’, altså kropslig, smerte, og smerte der ’kun er i hovedet’.
Specificitetsteorien tager over
Fra slutningen af 1700-tallet og starten af 1800-tallet rykker den anatomiske forståelse af kroppen sig fremad. Lægevidenskaben bliver gradvist mere videnskabelig og eksperimentel, og muligheden for at studere kroppen i detaljer gennem obduktioner og i ved fysiologiske eksperimenter skaber bedre vilkår for at forstå smerten. I 1811 lagde den engelske forsker Charles Bell grundstenen til den moderne udgave af specificifietsteorien, i hans betydningsfulde artikel Idea of a New Anatomy of the Brain. I den fremlagde han evidens for, at hjerne ikke var et samlet sanseapparat, men bestod af forskellige dele med forskellige funktioner. Han påstod også, at nerverne bestod af bunker af forskellige neuroner med specialiserede funktioner. Altså, en forståelse af hjernen og nervesystemet, der havde langt mere detaljeret forståelse for delenes specialiserede funktioner. Igennem 1800-tallet udviklede forståelsen af smerte sig gradvist i takt med, at kroppens strukturer blev undersøgt mere og mere indgående, med bedre mikroskoper og bedre eksperimentelle protokoller. Forskere som blandt andet François Magendie, Johannes Müller, og Erasmus Darwin (Charles oldefar), udvidede forståelsen af nervesystemets kompleksitet og specificitet. Den tyske forsker Max von Frey udførte mellem 1894 og 1896 en række vigtige forsøg, I hvilke han viste, at der var fire modaliteter I kroppens sansning: kulde, varme, smerte og berøring. Han beskrev huden som en mosaik af distinkte punkter, der opfattede en af de fire modaliteter.
Fremad mod uklare horisonter
I næste afsnit af serien tager fortsætter vi historien om smerteforskningen, med de store udviklinger, der skete gennem det 20. århundrede, frem mod moderne teorier. For sagen er den, at smerte i al sin kompleksitet, stadig delvist er et mysterium. Forestillingen om smerte som et problem, der kan løses både på kort og lang sigt, er gang på gang løbet ind i denne kompleksitet. Nye teorier og nye behandlinger har ikke gjort smerte til et mindre problem, hver for den enkelte eller for behandlingssystemet som helhed. Den rummer hele vores sammenfiltrede eksistenser, på godt og ondt.
